【政策研讨】医疗服务联合供给模式下的全科医学分级诊疗探索

浙江大学医学院附属邵逸夫医院作为三级甲等综合性教学医院，1999年在国内率先建立全科医学科，有一支专职从事全科医学临床、科研、教学的全科专业人才队伍，一直致力于培养社区全科人才，与社区全科医疗紧密合作。作为浙江省全科医学技术指导中心、全科住院医师规范化培训专业基地，我院一直与县级医院、社区卫生服务中心建立长期帮扶的合作关系，创新构建医联体内的全科医学分级诊疗模式，为提高社区全科医疗的综合水平、推进我国分级诊疗制度建设，进行了有益的探索与实践。

医疗服务联合供给模式下的

全科医学分级诊疗实践

(一)构建全科医疗医联体，创建全科医学分级诊疗模式。

我们以全科医学学科为主，构建了综合性三级医院、社区卫生服务中心的全科医疗联合体，建立全科医学分级诊疗体系，使综合性医院全科与社区全科、全科与专科之间形成紧密型联合，探索专业技术一体化的分级诊疗模式。我们在全科医联体内建立综合性医院全科-社区全科联动，实施社区全科医师对基本疾病首诊、综合医院全科医师对全科专业常见疑难问题会诊、特殊疾病进行专科转诊及专科专治；实施双向转诊，无缝对接，充分发挥综合医院全科对社区医疗的指导作用，实现医院与社区全科医疗的高质量和同质化。其基本构架见图1。

▲图1 医联体内全科医学分级诊疗构架

(二)实施全科医学分级诊疗，探索医联体内分级诊疗模式。

1．医疗下沉，指导社区全科医师临床诊疗及技能提升。在已经建立的医疗服务联合体中，由综合性医院高年资主治以上的全科医师，持续性每周1次下沉到社区卫生服务中心进行临床技能指导，并参与社区全科医疗工作，包括诊间指导、理论授课、临床思维能力及实践技能培训等。同时，医联体内社区全科医师定期来我院参加全科临床查房、病例报告、教学查房、技能训练、读书会和科研会等相关活动，建立以提升全科医生核心能力为重点的双向、互动、交叉紧密型合作。

在医联体内，综合性医院全科医学科作为联系、指导、管理社区全科医疗的纽带，一方面通过全科医学专家下沉社区服务，指导并提高社区全科医师技能水平，同时给社区民众提供优质医疗资源；另一方面通过全科医学分级诊疗模式的运行，规范、通畅、无缝隙双向转诊，使患者合理分流，使医疗资源得以合理利用，提高患者满意度，降低医疗成本和费用，进一步完善合理的分级诊疗模式。

2．实施医联体内全科医学双向转诊，推进分级诊疗制度实施。针对国内双向转诊无序、无方向的状态，以及一直以"医院"为中心进行分级医疗服务的情况，我院全科医学科建立了全科医学专业双向转诊模式，有效实施了综合医院全科医学科与社区医疗机构的分级诊疗，即由社区医疗机构将患者转给本院全科医学科，全科评估后在本科室进行全面诊治；部分转入患者经评估后需专科处理者，即与院内相关专科的专家直接联系诊治，治疗期间全科医生全面协调并跟踪。就诊后或病情稳定出院后，联系转诊的社区医师，下转回社区进行连续性随访与管理。建立社区全科-综合性医院全科-专科-全科-社区全科闭合性转诊通路，让患者得到最佳的就医体验、精准的转诊和最佳的治疗，从而有效地促进全科分级诊疗及双向转诊制度的推行。

主要步骤：①进行全科医生团队培训，统一思想，按照《医院与社区医疗卫生机构双向转诊制度》执行；②明确双向转诊原则，确定双向转诊指征，实施患者自愿分级诊治、资源共享和交接式管理；③签订双向转诊协议书，明确双方责任和实施流程，更好更方便地为患者服务；④确定转诊单内容，包括上转转诊单、门诊下转转诊单和住院下转转诊单；⑤根据双向转诊协议和双向转诊流程，做好双向转诊工作；⑥综合性医院全科医学科对下转到社区的主要慢性疾病，按低危、中危、高危进行分层，提出分层随访及干预治疗的建议。双向转诊流程见图2。

▲图2 医联体内全科医学分级诊疗双向转诊流程

3．通过云平台，建立全科-社区医疗服务信息化、智能化分级管理模式。我院通过健康云平台，与社区医疗机构进行会诊、双向转诊、远程医疗等，并进一步完善信息化管理，创建全科医疗-社区医疗服务智能化管理模式，建立基于云技术和大数据技术、临床数据分析和决策技术的健康管理云平台和智慧医疗信息系统，建立全人、全程管理流程智慧化-区域协同智慧医疗服务平台，充分体现社区首诊、分级诊疗。

4．建立医联体内全科医学分级诊疗综合质量评价体系。全科医疗综合质量是全科医学学科建设的重中之重。为规范推进分级诊疗、满足卫生事业发展需求，我们建立了全科医学医联体内的质量评估标准，包括综合医院全科医学科综合管理指标、业务指标、全人医疗、全程医疗质量等；社区全科医疗评估指标、服务内容、患者满意度、效果评价、卫生经济考核指标等内容，以考核及评价全科医疗质量，促进并提高全科医疗服务水平和服务质量。质量评估体系见图3。

▲图3 医联体内分级诊疗质量评估体系

医联体内实施分级诊疗的初步情况

(一)转诊情况：

1．上转入综合性医院全科医学科情况：

2015年12月至2017年6月，医联体内首先进行全科会诊、特殊疾病再转专科会诊，之后由社区转入的患者339例，其中男161例，女178例；年龄32～82岁，平均年龄52岁。以症状主诉的临床病例125例，占36.9%;以慢性疾病为主者(包括慢性病共存)188例，占55.4%;急性非传染性疾病26例，占7.7%。其中，慢性疾病中主要是心脑血管疾病，占25.0%;内分泌疾病占20.8%，呼吸系统疾病占12.8%，感染性疾病占11.2%，消化系统疾病占8.0%，风湿性疾病占16.9%，肿瘤相关疾病占9.0%，其他占6.3%。

2．下转入社区卫生服务中心全科医学科情况：

2015年12月至2017年6月，医联体内通过综合医院全科医学科会诊诊治后，经过评估及治疗且病情稳定者，再转入社区卫生服务中心全科随访的患者287例，无意愿转回及失访患者52例。其中，男136例，女151例；随访患者年龄33～82岁，平均年龄51岁。转入社区的患者，明确诊断者279例，占97.2%;未分化疾病需再跟踪观察者8例，占2.8%。明确诊断者中，慢性病多病共存者153例，占57.1%;各系统疾病者123例，占42.9%。下转入社区卫生服务中心中明确诊断的主要疾病(按主诊断统计)及构成比见表1。

表1 分级诊疗中下转入社区卫生服务中心的主要疾病类型及构成比

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