肿瘤医院被曝拒收「商业保险」病人，医院有权「拒收病人」吗？这样的行为是否违法？

奋斗的小鸟

近日，黑龙江佳木斯一网友发布视频称，母亲确诊恶性乳腺癌需要靶向治疗，佳木斯肿瘤医院的医生却拒绝接收，理由是“医院现在不接收商保病人”。10月28日，佳木斯肿瘤医院工作人员告诉记者，此事领导正在解决。佳木斯卫健委工作人员称，此事已有专人介入处理。


网传视频截图
网友称，三个月之前，其母确诊恶性乳腺癌，家属带着母亲到黑龙江省哈尔滨肿瘤医院（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）就诊，医院为其母亲化疗，并开了17次靶向药。但医生表示，哈尔滨距离佳木斯太远，由于17次靶向药需要一年时间治疗，来回奔波时间长，建议患者回到当地医院做靶向治疗。令该网友没想到的是，她带着母亲分别到佳木斯大学附属第一医院和佳木斯市肿瘤医院就诊，医院却都拒绝接收病人。
网友拍摄的视频显示，10月23日，家属到佳木斯大学附属第一医院就诊，医生称，病人所使用的靶向药是“双渠道药”，病人不可以住院，药物无法报销，需要病人自费，价格是1万多元一次。她随后带着母亲到佳木斯市肿瘤医院就诊，一位张姓医生却在面诊时明确表示：“现在商保病人我们接不了，没有商保的可以。”网友拍摄的视频显示，张姓医生表示：“（上级医院）把应该收的部分收完了，把商保的部分全都给下级医院，负担都给下级医院了”。
10月28日上午11时许，极目新闻记者就此事致电佳木斯市肿瘤医院，医院办公室工作人员向极目新闻记者表示，此事领导正在解决。佳木斯市卫健委工作人员也表示，已有专人介入处理。记者多次致电佳木斯大学附属第一医院，截至发稿未接通。

原文地址：https://www.zhihu.com/question/2364607947

卡卡

今天刚和一个医生讨论了这个问题
梳理下整个事件的逻辑
这人首先在哈尔滨治疗肿瘤，后来被建议回佳木斯打靶向药
她大概想用商保报销，但商保需要住院才能报销，然后就去了两个医院
第一次是佳木斯大学第1附属医院，但是大家都知道的，这个药太贵，一万多一次，用医保报销太占医院的考核，所以这家医院直接提出不接受这个靶向药的住院，要求自费
然后去佳木斯肿瘤医院，目测大致也是同样意思，只不过这个医生说的话太直接了，没有第一家委婉...
而且为啥说不接商保病人呢，大概是医院为了弥补这个药用医保报销的亏损，医院要开些可有可无的辅助医药来治疗，但这些药又可能被商业保险挑毛病，所以就拒绝商业保险客户
就像前段时间我右臂被虫咬肿成了小腿，去医院治疗，医生一共开了三样药，药费三十多块钱，但其中真正起作用的药物也就2块钱左右，剩下的开了一瓶中成药水涂抹
其实这瓶药基本没啥用，但是可以用来弥补西药0差价的成本，我也懂医生的用途，价格也低，也就没纠结这事，迄今这药还在冰箱角落里吃土


最后用一句话作为结尾，患者要生存，医院也要生存，可现在都被医保卡了脖子，怪谁呢

卡卡

商保走医保，DRG/DIP就超标了。
对患者来说，无论是社保内用药还是自费药，都可以用商保报销；
对于医院来说，给你开靶向药的治疗费用是纳入DRG计算的，对于医院找医保报销这个流程来说，就是治疗费用超标了。
以后商保的出路在特需或纯自费医疗。选不经社保报销的特需部

清风寡欲

这事儿很复杂，又很简单。不光要对商保合同足够清楚，还要对医院的DRG/药占比有所了解。
首先看这个药在不在医保目录，而且病人符不符合这个药的用药范围，如果这个药在医保，病人也刚好符合用药指征，那就是DRG/药占比的问题。如果不在医保范围内，就看下一段。
因为商保报销必须走医保结算后才能100%报销，但是病人可能入院只打这一个药，如果这个药走自费，其余花费很少是达不到医保起付线的，大夫会直接让病人走自费身份住院。
在大夫们看来你挂医保身份住院报销额也是0，和自费住院没有区别。但大夫们可不会看你的商保合同。
病人不会管你这些，“你不让我走医保我就无法全额报销商保”是他们最朴实的想法。
于是矛盾点就来了。
大夫们理解的病人要走医保，是要用DRG/药占比的额度，这个他们自然有他们的难处，这里稍微了解过DRG的都懂。
病人只想要走医保报销后让商业保险100％赔付，他们有商保不会管你国家医保报了多少，反正他们商保可以把剩余部分全额报。
这两点大致上是冲突的，实际上不冲突！
这就要回到我一开始说的，一定要对商业保险的合同和DRG /药占比有所了解才能明白到底是怎么个事。
先来看合同


这是我个人百万医疗的合同，市面上95％以上的百万医疗合同里都有这一句话，这也是矛盾爆发的由来。

其实只要稍作变通就能达到皆大欢喜的局面。
只需要病人告诉医生，他用的药完全可以自费不走医保，但是住院身份一定是要以医保身份住院，哪怕最后医保结算金额为0，但是病人是符合医保身份办理住院和结算的，这样就可以得到商保的100％的报销。

这样大夫也乐的给患者用上最好的治疗，病人也可以完美得到报销。

其实还有一个更简单的办法，那就是想办法凑够医保的起付线（如：口服药、没有必要但可以做的检查等…），昂贵的药物照样自费。这样一来医保虽然过了起付线，但也报不了多少钱，商保又能全额报，还不用浪费口水去和大夫说明情况。
但要注意，不同保险公司的审核理赔人员也可能对业务没有那么了解，一看你国家医保赔付金额为0就认准你没有走医保住院，就会给你按60％核保。这时候就要去保险公司进行交涉，拿出合同让他们补充报销了。
这也就是为什么百万医疗报销一定要看你的病例了，因为只有病例才能看出你究竟是以自费还是医保身份参与就诊的。

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总有人给我举例极端情况和我杠，拜托麻烦你也得个肿瘤买个商业保险报一下试试吧，文中出现的已经是比较少见的情况了，我也列举了规避的办法，你杠就是你对好吧。

同花顺

这应该是走医保后再商业保险赔付的路径。
也就是先医保结算，再商保赔付。
那用医保妥妥的Drg/DIP超标。用脚趾头想也超出天际。
结果只有一个，医院非但要被医保扣钱，还要罚，直接体现在医生层面就是“收了这个病人，医院，科室，医生非但要白忙一场，还要罚扣”。纯纯的出钱帮治病。
如果换作你，你会收嘛？
典型的出钱上班。傻子也不干。

同花顺

这种事情，你打电话给卫健委、医保局，就算你告到法院，都没用！
这背后是医保DRG、DIP的难题，是一整套正在落实的制度！
在这套制度下，市面上所有百万医疗险的合同，都将大打折扣！
别说老百姓痛苦了，我们保险从业者的脑子都嗡嗡的！难受死！
不管怎么解释，高低都得挨几句“保险都是骗人的”谩骂...

很多人不理解什么是DRG DIP，我给简单解释一下：
举个例子，你如果不小心得了感染性的肺炎，如果DRG限定是8000元（假设哈）...
那一旦你是使用医保看病，超过8000元的治疗费用，就得医院承担，医生还得被扣工资！
如果开始收治进来，就是普通的感染性肺炎，在住院过程中严重了，变为呼吸衰竭了...
正常来说，这样是肯定需要加大治疗力度，而呼吸衰竭的额度，肯定会高很多，我们假设是5万元哈！
但你以为这样能拿到5万的额度吗？不可能！还是按照你收治时的分类（感染性肺炎）
我们且不考虑呼吸衰竭是不是5万额度能搞得定的，单纯就是这个收治的问题，就会把人给逼疯。
等8000元的额度用完了，这时候医院会要求出院、转诊之类的...
鸡贼一点的医院，会告诉你，以他们的条件，预估不能给病人很好的治疗条件，会建议去更高一级、或呼吸科更强的医院...
蠢笨的一点（老实），就会被情绪崩溃的家属抓住把柄，拿出来曝光~


那不是买了百万医疗险，就能解决这个问题呢？并不能！
百万医疗险的设计初衷，是挺好的，就是解决看大病报销的问题。
但很多人都不知道，百万医疗险最大的问题，就是按照社保身份来投保...


那同样发生了上面那样治疗以后，会是怎么样的结果？
同样是会被分组收治，然后医生照样需要算经济账。
一样会面临额度消耗完，就会被劝出院的情况！
甚至于因为有医疗险的存在，很多病人可能会产生其他的要求，比如说进口药。
因为在很多保险人的宣传中，百万医疗险几乎无所不能，覆盖全部医疗费。
这会让很多人都高估医疗险的报销范围，认为什么都能报！
可在医院、医生的层面来看，就完全不一样了！
决定你会不会被这8000元额度所限制住的因素，不在于你有没有商业医疗险
而在于你有没有在一开始就使用医保，使用了医保依旧会被限制

那是不是选择了外购药就可以呢？因为很多百万医疗险覆盖了外购药。
但是医疗险里面涉及到的外购药，大概也就200种左右，其实也不够！
比如说很多医疗险都是不给报销类似于人血白蛋白这些比较常用的进口药

很多医院甚至为了成本、或为了规避投诉，干脆就不进口一些进口器械、药物，比如说小孩肺炎药效比较好的阿奇霉素，很多医院是不给开的...
现在大部分的医院里面，几乎清一色是集采药
甚至稍微贵一些的药物、器械，都要求去外面药房自购。
PS：集采药本身没有问题，能解决普惠性的问题，但对追求更高质量就医的人来说，就是灾难！

这又会导致另外一个问题，就是哪怕你买了百万医疗险，哪怕这个药物已经纳入社保目录了，但你在医院里买不到，只能在外购药房买，那最终的结果是导致，报销比例从100%，变成60%...
因为所有百万医疗险，都会有社保罚则，你只要没有按照社保身份就医，那么就会变为60%


所以对于够买百万医疗险的人来说，会陷入两难的处境中！
如果你按照有社保的身份去就医，那么医生会算DRG额度，享受不到合理的治疗；
如果你按照有社保身份买，但无社保身份就医，那报销比例就变为60%，如果小病倒也还好，但如果是动辄几万的靶向药呢？
百万医疗险基本上到了后面，你就算着它最多能以60%比例来报销，这样的定位是比较合适的。

再说一个我朋友妈妈真实的案例：ta妈妈要做心脏搭桥手术，血管有2个地方堵住了
如果单做一个，其实是没超DRG的，但是做2个就超出了！
那医生怎么说的“考虑到你的身体情况，我建议做严重的那个先，然后过一段时间，身体恢复好了，再来做第二个”
一个权威的三甲医院主任医生讲出来这样的建议，你敢不听吗？
所以，她后面就真的是分开2次来做。
但我跟一些医生朋友探讨过，他们会觉得其实是可以一次性搞好的，不用遭罪2次。

为什么题目中佳木斯医院，会拒收这个“乳腺癌”的病人？
佳木斯医院张大夫的话研究下就知道了：
1、哈尔滨肿瘤医院太狠了，三个月就把你一年的治疗额度用得差不多了，而且你还是用医保看的病！用完了额度，让你跑来下级医院看。
2、现在你才拿着商保跟我说，其实你有权享受更贵的治疗方案了。使用过医保的你，已经被DRG限制住了，下级医院根本没有任何的发挥空间了。有商保有啥用，反正你无福消受。
3、没有商保可以这句话应该是阐述错误的，原话应该是暗指自费的话，就可以收治治疗。

对于这种情况，医保局很无奈，医院也无奈，医生更无奈，病人更加可怜
是什么造成的？是因为老龄化、少子化太夸张了，每年几千万的老人退休
老人拥有非常充足的时间去就医，而且他们的就医的问题，普遍是应对糖尿病、高血压之类，治又治不太好，需要不断烧钱维持状态的疾病...这对医保的蚕食是很厉害的！
加上现在的年轻人越来越少，交社保、医保的比例是在下降的，一出一进，就是巨大的亏损
你可想而知，对于医疗体系，面临的压力是有多么大。
所以这些年的医疗反腐，DRG制度，也就是为了某种程度上去应对这些严峻的问题。

那对于普通人，有没有应对的办法？有，就是中高端医疗险！
因为正儿八经的中高端医疗险，就是按照无社保身份来投保的，那么住院就医时，自然可以跟医生沟通说不用按照社保身份来就医的！
不要怀疑我是在广告！因为一个中高端医疗险实际上也就赚200元-800元左右
我们保险人一张储蓄险的单子，估计就是这个医疗险收入的10倍乃至几十倍
而且医疗险特别费事！大部分会考虑中高端医疗险的人，年纪都上来了，有一堆的体检问题，需要健康告知、除外责任，再要解析清楚原理与机制...
不相信？看看我给一个女士，整理出来她们家的身体情况：
这个是女士本人的身体情况~


这是她女儿的身体情况~


这种情况，怎么买？光是他们一家3口的病历、体检资料，加在一起，总共有10多斤
我只是整理他们家的身体情况，就已经花了差不多1天左右的时间
不是我故意要弄得那么复杂，而是医疗险恰好就是健康告知最为严格的产品！
尤其是中高端医疗险，触发理赔的概率是很高的，因为就医习惯已经改变
有保障的情况下，不会硬抗，遇到问题就去就医，那么触发理赔的概率是更高的
加上核保，资料补充、复查等等，整个投保流程，差不多一个星期才走下来...
这几个人的单子，我含泪血赚了大概400元，你敢相信吗？
你不相信没问题，我那个客户自己本身就是平安保险出去的人，他们信，事后请我吃了好几顿饭，因为他们知道这张单子我没赚多少钱。

那么中高端医疗险，究竟是怎么样可以规避这些问题的？
核心是无社保身份！可以打破DRG DIP的约束
正常就医来说，肯定是按照社保身份就医，那么医生是一定会受到约束的。
但是当你拥有中高端医疗险，你就干脆在第一次就医，就直接跟医生沟通说“我不用社保身份就医，不占用你的医保额度”
这样就比较好操作了，因为你不占用ta的医保额度，ta可以放手给你安排最好的治疗方案
治好的功劳算ta的，医院不用扣他钱，成全了自己的名誉、又赚到了钱，你还对ta感恩戴德...

那么中高端医疗险，是不是很贵呢？其实真的不贵！
一个30岁的成年人，中高端医疗险，其实1-2K是能够办得下来的！
虽然对比百万医疗险，确实贵了3倍，但人家功能意义大呀！
只是很多人都会选错了！
我给整理了一些中高端医疗险的心得，记得收藏起来，好好看！

一、大部分人没买对中端医疗险
其实很多人在选购中端医疗险时，思路都是错误的！
市面上有很多中端医疗险，是套着中端医疗险的皮，实际是百万医疗险的升级版。
比如说像很热门的平安明爱安馨、安盛馨选、友邦智选康逸荣耀等等，他们虽然能够覆盖到一些特需部、国际部，也算是正经的次中端医疗险，但这显然是不够的。


核心原因是，它们没完全放开对处方药物的限制，不能帮我们完美规避DRG/DIP制度的约束，如果涉及到外购药物，是可能会被卡脖子的。
比如说肺癌术后,可能会涉及到一款名为安圣莎的靶向药使用，但大部分靶向药的适应症是针对中晚期的患者，这意味着哪怕医生开出了处方药，保司可以拒赔!


当你以社保的身份，投保了一份中端医疗险，如果某项药物已经在社保目录内，按正常来说，是得需要经过社保报销后，才拿去保司报销的。
可万一医院/医生不讲武德，直接卡你脖子，说开不出来，要通过外购药房去买，那么大概率要么是不报销，要么就是报销比例降为60%。
会认真看这篇文章的，应该知道是什么原因开不出...
我的客户，已经亲身经历过！就是说开不出来，如果硬开，要被找去谈话。
在一场疾病的治疗花费里面，手术、器械等费用支出，占比并不算很高，真正占比高的部分是药物费用，比如说靶向药。DIP/DRG制度大部分情况下，击中的不是手术费用/住院，而是药物...


二、要选无社保版的中端医疗险
像平安、友邦、安盛这些保司，在目前的医疗通胀下，针对部分医疗险产品，确实可以实现通融赔付。这点我有信心。
但这种通融赔付，缺乏了条款的依据。换句话说，这样的中端医疗保险，一点也不保险。
这类型的中端医疗险，自然有它特有的功能用途与客户群体，比如说：一般在私立医院方面限制更少，有其他增值服务。
但对于像我们这些担心未来会被医院/医生卡脖子的人来说，完全能够帮我们打开药物限制的中端医疗险，才是我们想要的！


能解决我们这些问题的中端医疗险，一般体现为有无社保的费率都是非常接近的，或者直接不会区分有无社保的情况，换句话说，哪怕你在治疗时没有过社保报销，也会能够100%报销。
如果不懂这里面的含金量？那么不妨看看下面这张表格。


三、推荐3款纯血的中端医疗险
我选中端医疗险，一般是考虑几个维度：
1、是否完全放开药物的限制；
2、具备特需部治疗报销的资格；
3、拥有庞大的直付网络（垫付靠边）
4、无社保费率为中端医疗险的价格...
符合以上条件的纯血版中端医疗险，其实数量也不算少。
但综合下来：这3款服务好且性价比高：MSH欣享人生、安盛天平卓越环球个人计划智选住院计划、利宝柏世利享。


1、安盛卓越环球智选住院计划：市场标杆
1）优势分析:
条款优：安盛是市场内中端医疗险的标杆，智选住院计划基本上是我首推的产品，因为它的合同框架是高端医疗险，这意味着对于很多的限制是接近打开的，已接近高端医疗险的水平。
费率优势：智选计划是区分了地区的，非北京地区的人投保具备费率优势，便宜20%以上。而且智选住院计划针对低龄段的人群，具备费率的优势。
增值服务完善：24小时国际救援、住院/门诊预约、院内护工服务、免健告切换免赔额、心理咨询服务、拓展意外门诊（不受免赔额限制）等。
人工核保：核保严格、理赔严格！很多人会以为宽容理赔是优点，但其实那是缺点。因为保司为了做口碑，变相会把成本转嫁给其他消费者。
相对免赔额，普通部住院补贴：相对免赔额意味着在治疗过程中，有社保统筹的部分，是可以抵扣免赔额的。而且安盛智选针对普通部住院是有补贴的。

2）缺点分析:
核保严格、理赔严格：前面说了这个是优点，但那是在理性的角度来分析。感性来看，发生理赔的客户的直观感受会差一点，非标体也容易被除外。
私立医院网络差：安盛智选住院计划对于私立医院网络方面的覆盖是不足，跟其高医计划环球、尚越计划，形成非常鲜明的对比。
耐用医疗设备额度低：限额2000元/年，而且很多是可以做到全额报销的。


2、MSH欣享人生：灵活定制标杆
1）优势分析:
免赔额灵活+免核保切换：其设有0元/1.5万/3万的免赔额，这意味着消费者可以买3万免赔额的计划低价上车；发生理赔后，可免核保切换到0免赔额。
高龄段的费率优势：欣享人生对50岁以上人群，费率比较友好，尤其是55岁以上的，能做到比其他家便宜20%-30%。
智能核保：智能核保针对部分疾病是有核保优势，比如说脊髓型颈椎病术后，在痊愈后可以健告通过，且无需做除外处理。
医疗网络优势：MSH是中国高端健康险领域最大的第三方管理服务商，‌提供全面的第三方管理服务（‌TPA）‌，连友邦在若干年都采购MSH的医疗服务。
直付优势：接上一个优点，MSH本身就是第三方管理服务商，在直付方面是很有优势，如果是采购中间带或其他服务商的，在额度方面是没那么强的。

2）缺点分析:
只有智能核保：智能核保的疾病选项是固定的，比较复杂、特殊的疾病，无法通过审核，比如说盘状半月板。
贴牌其他保司：MSH目前的合同是大地保险作为承保方，但实际提供服务的是MSH，虽然不影响对应的服务，但对客户来说，有一定的理解障碍。


3、利宝柏世利享：极致性价比
1）优势分析:
中端医疗险性价比天花板：在真正纯血版的中端医疗险中，柏世利享做到了超高的性价比，低龄段的费率低于其他家20%-30%。
私立医院网络全：柏世利享对于私立网络的覆盖，叠加条款的优势，基本上向着高端医疗险靠拢，还可以加费扩展昂贵医院，如和睦家。
外购药优势：针对香港药物是可报销的，这对于一些特殊的疾病的治疗与药物使用，是有优势的，比如说阿尔茨默症特药香港的入市比大陆早很多。如果是Pro计划，还支持赴港住院治疗。
智能核保与人工核保并存：这就意味着在核保关是存在很好的优势，只要你找到专业的人，可以帮你用最佳的姿势投保。
住院床位费无限制：像其他家的住院床位费限制为1500元/天，但是在一些特需部/国际部，坦白说是有点不太够，比如说北上广。
增值服务多：柏世利享的增值服务是给得很慷慨的，除了没有门诊预约，基本上别家该有的，它都有；甚至还有院后上门护理...

2）缺点分析:
市场新秀：利宝在健康险方面的沉淀是弱于前面2家的，大概是4-5年的时间，市场份额方面显然不算足，还需要时间去积累丰富的经验。
部分服务运营经验不足：健康服务的运营、服务是需要时间、数量的堆叠，逐步化为自身的优势，这些需要时间。
体量规模较小：在形成充分的市场份额前，一些增值服务的搭建会落后于其他，比如说就医陪同是现阶段无法提供的（成本摊薄）。


四、中端医疗险，性价比也是关键
买中端医疗险，是奔着冲破DRG/DIP约束、提升服务体验等去的，为啥要把性价比纳入作为一个非常重要的考量点？因为你能不能持续缴费，是重要的考量点！如果只买几年，意义不大...
这3款产品，都能在保证自身运营不错的情况下，做到了费率足够优秀，哪怕是作为新秀的利宝，也是保持了比较好的盈利情况。
我整理了一下这3款纯血版中端医疗险不同年龄的费率，你就会发现我们配置中端医疗险，其实还是很容易的事情。


再提供一个思路，如果是单纯想要上车中端医疗险，在不考虑复杂的情况下，课可以考虑MSH或利宝这种有3万免赔额的中端医疗险，这样每年的续保费率是比较低的，但你可以趁着体况好顺利上车。
万一哪天真的罹患疾病，需要持续性的大额支出治疗费，那么可以在次年续保时，申请把免赔额降低。比如说MSH是可以从3万免赔额直接降低到0元的，而利宝需要逐年下降1个等级。


最后总结一下：
医院范围：柏世利享＞欣享人生（计划B）＞智选住院
保障额度：智选住院＞欣享人生（计划B）= 柏世利享
核保灵活：柏世利享＞安盛智选≥ 欣享人生（计划B）
外购用药：柏世利享＞智选住院 = 欣享人生（计划B）
免赔额灵活度：柏世利享＞欣享人生（计划B）＞智选住院
特殊门诊时限：柏世利享=欣享人生（计划B）＞智选住院
意外牙科门诊：智选住院=柏世利享＞欣享人生（计划B）

写在最后：我不会帮你去对比合同条款的细微差别，因为意义不大，选择中端医疗险，从来不是简单的条款对比。
回答中提及的3款医疗险，都不属于可以闭眼入的中端医疗险产品，需要结合自身的身体情况，考虑适合什么产品。
我是粤知保险，人在广东，专注做保险保障配置！
希望这篇回答，能够给你带来一些保险配置的启发！
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