社保里的医保有哪些医疗费用不给报销，报销的范围是什么?

虎威将军

每个月从工资里扣的钱
原文地址：https://www.zhihu.com/question/36866270

清风寡欲

医保什么费用能报销什么费用什么不能报销我今天一次性给大家讲清楚这个问题我们普通人应该从三个点入手关注一、起付线、封顶线和报销比例二、两定点三目录三、不能通过医保不当得利下面展开说一下一、起付线、封顶线和报销比例1.起付线简单来说，起付线就是指国家给你报销的医疗费用的起点。一年之内，我们因医疗费用产生的花费如果没有累计超过起付线的金额，那么这些医疗费用就需要我们的个人账户中支付或由个人自付。只有累计超过了起付线，超过的部分才会由社会统筹基金按比例报销。由于不同地区经济状况不一样，所以不同地区起付线并不相同，原则上来说，起付线的多少控制在当地职工年平均工资的10%左右。此外，不同等级的医院，起付线也有一定差别。2.封顶线简单来说，封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。也就是高于这个标准的费用，医保是不报销的。由于不同地区经济状况不一样，所以不同地区封顶线并不相同，原则上来说，封顶线的多少控制在当地职工年平均工资的6倍左右。3.报销比例社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时，采用的是共付制。也就是在我们进行报销时，社会统筹基金报销一部分（一般为70%~90%），个人承担剩下部分。报销比例的高低，是由就诊医院的级别以及我们花费的医疗费用的多少决定的，就诊医院级别越高，报销比例越低，个人负担比例越高；花费医疗费用越高，报销比例越高，个人负担比例越低。二、两定点三目录1.两定点定点医院和定点药店医保的报销需要到我们社保卡或医保卡绑定的相关定点医院和定点药店才行。如果不到“两定点”进行就医或买药的话，要么报销不了，要么报销比例会很低。定点医院与定点药店的绑定，需要在我们激活社保卡或医保卡的时候进行，不同地区能够绑定的定点医院以及定点药店数量是不同的，一般为2~4个。此外，如果我们需要申请长期异地就诊的话，定点医院与定点药店都需要重新绑定2.三目录三目录分别指的是：医疗服务设施范围和支付标准目录药品目录诊疗项目目录只有在三目录中的项目才在医保的报销范围内。篇幅问题这里就不展开说了。大家可以在搜索引擎上搜索三目录的具体内容。三、不能通过医保不当得利保险，尤其是健康类的医疗保险，在赔付上属于“补偿原则”不是“给付原则”补偿原则的前提就是任何一方都不能不当得利。也就是说保险只能赔付你的损失，但你是不能通过保险得利的。这里我总结了四点不报销的情况，供大家参考1、有第三方责任人来承担赔偿的，例如车祸。（若第三方责任人未确定，则由医保先行代付，一旦责任人产生，医保即向责任人寻求理赔）2、由工伤保险赔偿的，医保不再赔偿。3、应当由国家公共卫生负担的费用。（比如新生儿疫苗接种、65岁以上老人每年的健康体检、今年的新冠疫苗接种）医保不再赔偿。4、在境外（包含港澳台）旅游产生的医疗费用。医保不再赔偿。

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医疗保险是我国社会保险体系中的一份子，医疗保险、 养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险，共同组成了我国的社会保险体系。其中生育保险已经归入了医疗保险的范畴。
医疗保险是指对我们日常看病支出的医疗费用，包括门诊和住院费用，按一定比例和范围进行报销的保险形式。
医疗保险还可以细分为城镇职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险。
它们分别有各自的报销规则、报销比例、和报销范围。




医保是如何报销的

在使用医疗保险看病时，一般都是先自己垫付医疗费用，再拿着医院出具的发票和用药清单、病历资料等等去找社保部门报销。

医保报销的规则是这样的：

报销金额=（医疗费用-自费部分-自付部分-起付线）× 报销比例

这还不算完，如果实际报销金额超过封顶线了，超出的部分也不报销。
所以，严格来讲，医保报销的部分，是指医疗费用中起付线以上，封顶线以下，刨去自费部分和自付部分，剩下的根据报销比例算出的最终结果，就是医保最终报销的金额。


起付线，一般来讲是当地员工年平均工资的10%左右。
封顶线，原则上控制在当地职工年平均工资的4-6倍左右。
这两个概念比较好理解。

那么，自费部分和自付部分有什么区别呢？
自费内容，是指不在医保目录内的部分，不能报销，这部分需要全部自费。
自付部分，还分为自付一，和自付二；
自付一，就是医保起付线以下 + 医保封顶线以上，还有按照规定应由个人负担的部分，这都是需要自己掏腰包的；
自付二，在医保目录内，但是需要个人支付一定比例的部分，如医保内药品的个人负担部分，医保内治疗检查的个人负担部分，医用材料的个人负担部分；

比如：
药品目录中：
甲类药属于自付一；
乙类药中可报销的属自付一,不可报销的部分属自付二；
丙类药属自费
诊疗项目中：
甲类属于自付一；
乙类可报销的部分属自付一,不可报销的部分属自付二；
挂号费、病历费等不可报销的部分属自费
服务设施目录中：
可报销的属于自付一，不可报销的部分属自付二
全国各地，不同的城市，不同的医保类型，看病住院，起付线、封顶线、自费、自付部分、报销比例，都不一样。




注意事项

医保住院报销，有一些注意事项，提前了解，免得需要报销的时候才发现，这也有规定，那也有限制。
<1> 保障范围

医疗费用报销，需要根据医院类别、药品类别按比例报销。
职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险分别都有各自的医保目录药品清单，具体到每个城市，又会出现差异。
列在清单上的药品并没有统一的报销比例，例如：有些药品报销价格的10%，有些药品报销价格的80%，不报销的部分需要我们自己花钱。不在社保药品清单上的药品，没有报销的资格，也就是那些药品费需要我们全部自己承担，例如特效药、进口药等等。
<2>医院限制和地域限制

医疗保险对地域和医院都有限制，通常情况下，只支持参保人在医保缴纳的城市看病。 如果跨省市看病，会涉及到医疗费用的分摊，而且报销比例也会大幅度降低。
只有如下4种特殊情况，拿着医保卡在国内各个城市看病，才可以报销，（当然不包括港澳台哦）：

1、在旅行中，突发疾病需要去医院治疗，可以用

2、重大疾病，需要异地转诊治疗，可以用

3、长期驻外地工作人员，可以用

4、职工退休后，把户籍迁入异地定居，可以用

在这4种特殊情况下，要用医保卡，该如何做，才能报销医疗费用呢？

一共有3个步骤：
第一步先到社保局备案。
一些城市是要求必须去社保局办事服务大厅现场办理备案手续，一些城市是直接可以在社保局官网自己登陆账户和密码进行备案操作。
第二步：选定点医疗机构
你可以在你城市的社保局网上查询到你的医保卡可以支持的《异地联网结算医院名单》。
第三步：持卡就医
这是最关键的部分，选择好定点医疗机构之后，最关键的一步就是要在医院，用医保卡办理入院登记和出院结算。
除了地域限制以外，医疗保险对看病的医院和等级也会有要求，必须在二级或二级以上公立医院的普通部， 如果去医院特需部或者国际部看病治疗，那医疗保险就无法报销了。
根据各地实际情况来看，各城市通常会设有医保定点医院，特别是职工医保。
职工医保还要求员工自己在医保定点医院中选择 3-4 家综合性医院看病，如果你在看病的时候，去的不是你选择的综合性医院，那么是不给你报销的。

➤需要注意的是:
1、对于公立性质的专科医院，例如肿瘤医院、骨科医院等等，是不受选择限制的，都支持社会医疗保险报销。
2、跨省看病，2017年9月之后，部分省市已经支持网上直接结算，无须再回医保所在地办理 医疗报销。


除了住院报销，医保还有其他的功能



医保还能做什么？

1）买药与门诊

我们手中的医保卡里面其实包含2个账户：一个是个人账户，一个是共用账户。
今年8月，国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，改革后，个人账户和共用账户里面的钱会发生一些变化。
具体的变化和影响，可以参考↓
如何看待医保改革后，单位缴纳的30%不再划入个人账户？​
话题回到医保的报销。
我们使用医保卡去定点药房买药，花的是个人账户里的钱。
目前全国大部分城市，都支持职工医保可以去社保定点药房买药。不过城乡居民医保是不支持的。
对于职工医保，由于个人账户里的钱比较多，不同城市也有不同的处理方式，主要分2种情况：
第1种以重庆市为代表，如果你在重庆，个人账户里的钱就可以拿来在社保定点医院 或 药房 买药，不过必须是社保规定范围内的药品。再比如上海、成都也是这样要求的。
第2种以北京市为代表，在北京比较自由，个人医保账户里的钱可以直接取出来，想怎么花就怎么花。除了北京外，深圳、天津也可以这样操作。
2）医保卡，除了买药之外，生活中还比较常用的是看门诊

一些城市的城乡居民医保，不支持普通门诊、急诊的医疗费用报销，所在城市是否支持普通门急诊，只需要去当地社保局官网查询一下就知道了。
职工医保卡，都支持普通门急诊报销，但是报销金额有起付线。
在此还要提醒各位上班族，去医院看门诊，一定要记得带上医保卡，并且要用医保卡挂号。
如果你的城市已经开通了电子社保卡，记得用手机开通一下，这样可以避免忘记带医保卡的麻烦。
因为，如果我们挂号时用了医保卡，全国大部分城市现在都支持看病时直接结算。
直接结算的意思就是说，看病后我们所花的医疗费用，实际上已经扣完了医保报销的钱，而医院让我们自己付的那部分医疗费，就是我们自己该承担的费用。不需要再用医保报销了。
如果我们忘了带医保卡去挂号，那么看病后的医疗费用，就需要我们亲自带着看病的各种资料去我们当地的社保局办理报销了。
因此，医保出了住院，还可以买药，看门诊，甚至把医保卡里面的钱直接取出来。但具体要根据各位的医保种类和具体城市的规定。


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社会保险是关系到我们基本生活的，是需要我们充分了解的制度。它涉及到我们的养老、生育、医疗、工伤和失业等多个方面，与我们的切身利益息息相关，其中医疗保险可以说是我们日常生活中接触的最多的了，因为生病的情况时有发生。
有些朋友在报销医疗保险的时候就会遇到报销程度不同的情况，有的项目百分之百不用自己出钱，有的项目自己出一部分，有的项目要自费，这是怎么回事呢?
其实对于医疗保险相关项目的报销比例，医保是有明确规定的，主要有三种：全额支付就是指医保全部报销，部分支付就是部分报销，不予支付就是全部不报销。
那有哪些诊疗项目是医保一点都不给报销的呢?
1、服务项目类
病历工本费、磁卡工本费等;出诊费(不包括家庭病床查房费)、会诊费等；特需医疗服务项目。
2、非疾病治疗项目类
(1)各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、美容性洁齿、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等。
(2)矫形治疗项目(先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外)：如腋臭、口吃、牙列不整、义齿修复(包括桩冠、套冠、安装义齿)、种植牙、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目。
(3)各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等。
(4)各种健康体检项目：如职工体检、疾病普查等。
(5)各种预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等。
(6)各种医疗咨询、健康预测诊疗项目：如各种疾病咨询费(二、三级精神卫生防治机构开展的心理咨询除外)，指脉仪、微循环检查仪、经络诊断仪(包括中医电脑诊断仪)、生命信息诊治仪等。
(7)各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定)，精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等。
3、诊疗设备及医用材料类
(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术(帕金森病)等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。
(2)各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器、颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、皮下给药装置、快速血糖检测仪、电话传输心电图监护系统(心脏BP机)、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、轮椅、健身按摩器，各种磁疗用品等。
(3)市物价局、市卫生局、市医保办规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。
(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。
(3)近视和斜视眼的矫形术。
(4)气功疗法、音乐疗法(精神病除外)、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。
(5)抗肿瘤细胞免疫疗法(如LAKE细胞治疗等)。
以上主要为大家介绍了医疗保险的报销情况，主要有全部报销、部分包销和自费三种，我们尤其需要注意医疗保险不予报销的项目，以免造成不必要的麻烦，大家如果想要拥有全面的医疗保险保障，可以在基本医疗保险的基础上进行商业医疗保险的补充，从而达到更好的保障效果。
5、配置商业医疗保险的优势
1、保障额度更高，价格便宜
每年可以报销额度在上百万，完美补充社保，而且每年只要花费几百块钱就可以保障到。
2、不限社保报销限制
医保对很多进口药品、自费药是不进行报销的，而商业医疗险不仅可以报销进口药品、自费药，只要是合理必须的住院医疗费用一般都能进行报销。
包括放、化疗、新兴的肿瘤免疫、靶向疗法等，对于治疗恶性肿瘤等重疾更是雪中送炭。
6、商业医疗险的分类
百万医疗：报销额度200 300 400 600万不等
小额医疗：报销额度1 2 5万不等
普通的医疗险：额度20 50不等
目前市场上最流行的产品就是百万医疗
百万医疗险



某产品保障内容

覆盖范围：

• 1、住院医疗费用
  
• 2、特殊门诊医疗费用：放化疗、肾透析、抗排异
  
• 3、门诊手术医疗费用
  
• 4、住院前7天出院后30天的门急诊医疗费用（与该次住院相同原因）
  

百万医疗险的特点：

• 报销额度特别高---300万
  
• 覆盖范围大---意外、疾病
  
• 适用医院范围大---大陆境内公立二级和以上医院
  
• 部分保证续保---在售期间，理赔不影响续保，续保一般是无需健康告知的
  

百万医疗险的限制：

• 免赔额---一般是每年1万的门槛或者6年1万的门槛
  
• 不能是既往症引起的---等待期后发生的疾病才能理赔
  
• 必须是医院产生的费用---不能解决家庭生活的问题
  

要点1:
大部分医疗险是每年续保的，比如尊享；最新监管放开，市场上出现了保障20年续保的e生保，部分医疗险是5或6年保证续保，比如好医保长期医疗险
要点2:
医疗险的保险是和社保互补的，所以在投保的时候，要选择有无社保；报销的时候也要看有没有先走社保
社保包含了城镇职工、城镇居民医疗和新农合



社保选择

如果买的时候按照有医保投保，保费便宜，但是报销的时候直接走百万医疗报销，报销的比例就是60%，不能100%报销



保险条款规定

要点3:
百万医疗险的免赔额，是指社保先报销一部分后，自费的部分进行报销。
比如心脏支架花费5万，社保报销2万，剩下的3万里面扣除1万的免赔额以后，报销2万。如果是恶性肿瘤花费50万，社保报销20万，剩下的30万，没有免赔额，报销30万。

• 部分产品是1年1万免赔额，有的是6年1万免赔额。
  
• 6年1万免赔额的，报销的门槛更低。
  

某百万医疗险的产品费率表，年纪越大，保费越高

7、有啥好的百万医疗险推荐
百万医疗险推荐：复星超越保2020


主要内容如下：
1、100%报销质子重离子，支持外购药
国内治疗癌症最好的疗法之一，就是质子重离子技术。
传统癌症治疗，往往伤敌一千自损八百。
质子重离子，不仅效果好，对人体伤害也更小。
只不过价格很贵，一般一个疗程花费大概在27.8万，加上床位费、检查费、护理费等其他费用，会更贵。
而这些费用，医保是不能报销的。
这时候就需要用到百万医疗险了，不过很多百万医疗产品，质子重离子的保额和报销比例低，真需要用到时会比较鸡肋。
复星超越保2020不仅能做到100%报销，还把保额扩充到400万，真的很实用。
除了疗法外，癌症也需要药品控制：
虽然很多抗癌药进了社保，但始终供不应求，很可能会遇到医生开了处方、医院没药，买不到的情况。
社保报销的是医院内的药费，医院买不到，那就不能报销了。
应对这种情况，复星超越保2020有【严重恶性肿瘤院外特定药品费用】：
目录中包含了治疗恶性肿瘤常见的靶向药，对于这些药，如果医院买不到，在院外的医保定点药房买到，也可以报销。
2、医疗报销范围广，ECMO和ICU也能报
ECMO也叫人工肺，它是新冠肺炎重症患者的救命神器，武汉就有过用ECMO技术成功救治一名新型冠状病毒肺炎危重患者的例子。
除了新冠肺炎外，它也广泛应用于临床危重急救（心跳骤停、急性严重呼吸功能衰竭、器官移植等心脏/呼吸类重症），能大幅提升生存率。
但它的费用昂贵，花费至少10万起：
启动费用：6万左右，进口耗材费用高，
操作化验费用：1万左右，穿刺操作费、化验费、药物费...
机器运转费用：1-2千/天，启动一次大概能用 20 天左右，
需要使用人工肺的患者一般病情严重，会在重症监护室（ ICU ）治疗，除人工肺之外，每天预计其他花费≥1 万，甚至更高。
这时，有份能报销这项费用的医疗险，算雪中送炭了。

3、免赔额可递减，报销门槛更低

• 标准版：免赔额1万；
  
• 特需版：免赔额1.5万；
  

不管是哪个版本，
复星超越保2020没有发生理赔，免赔额每年减少1000元，最低可至5000。
复星超越保2020发生理赔，将不再递减，并维持上一年度免赔额。
人的年龄越大，就越容易生病，免赔额每年递减，实际上也把理赔门槛给降低了。

4、核保、续保条件宽松，6年保证续保
百万医疗险的健康告知都比较严格，如果身体有小毛病就很难购买到，复星超越保2020这一点就做的很好，如果健康告知部分不符合，还能进入智能核保环节，也有机会能够买到。



复星超越保首页资料

复星超越保2020核保条件也很宽松，像甲状腺结节、乳腺结节，术后可正常承保，乙肝病毒携带、乙肝小三阳等可除外承保。
复星超越保2020还是6年保证续保的产品，期间内即使产品停售，也能继续购买，6年后如果产品依然在售，用户也能免健康告知和等待期，继续买。
复星超越保20206年后产品停售，经保险公司同意后，也能免健康告知和等待期，投保该公司的其他医疗险。

5、价格非常低，甚至比好医保还便宜！
复星超越保2020的最大亮点，是价格非常低。


每个年龄段，好医保的费率都要高于超越保，而且大部分年龄段的溢价在10%以上。
在第一梯队的产品中，好医保价格本身已经很有优势，而超越保，可以说直接触达了百万医疗的地板价。

卡卡

医保到底是怎么报销的？
我给你看一个“医闹祖师爷”曹操的故事，看完你就懂了！
故事内容会很长，建议耐心看完，赶时间的话也可以先点赞收藏慢慢看。

故事类型：穿越、科幻
故事主题：《曹操穿越到2020年，问我医保怎么用》
故事背景：公元208年，曹操兵败赤壁，准备退回江陵，途中因域外陨石降临，时空扭转，因而穿越到现代的五年后，因寻回路无果，只好顺应天意，隐居北京......
主人公：曹操
穿越地：北京

自曹操兵败赤壁，穿越到现代，转眼五年过去...
此时的曹操，现居2020年的北京，好在自身才华横溢，很快就在一家企业应聘成功，成为一位普通白领，朝九晚六。

01章节 曹操交的是什么医保？

今天和往常一样，曹操提前一小时到公司上班，才接了杯水坐下，胸口就一阵又一阵刺痛。
曹操心想，“穿越过来这么久，这可是第一次身体出现异常”。
曹操不敢怠慢，于是便准备前往医院。

去医院之前，曹操想起公司给他交了医保，也帮忙给办了医保卡。
听同事说过医保很有用，去医院看病可以报销很多钱。
可因为这是这么久以来第一次生病上医院，医保具体怎么用，自己完全不清楚。
就在曹操着急之际，一个人形蓝色身影出现在他身前，
并开口说：我知道医保怎么用，你想学吗？
曹操看着这身影，没有过多诧异，心想反正穿越都经历了，也没啥不可能了。
于是便点了点头说：“恳请先生赐教~”。
那好，想知道医保怎么用，我们就先从医保的种类开始讲：

首先，医保主要分为两大类，职工医保和居民医保。
曹操你交的就是职工医保，主要就是你们这种上班族缴纳的，每个月按你的工资基数为准，一般公司给你交8%，你个人再交2%（从你的工资里扣）。

比如你现在的工资10000元，
公司需要缴纳：10000*8%=800元；
个人需要缴纳：10000*2%=200元；

其中职工医保还设有个人账户和统筹账户，你个人交的200元和公司交的钱也会按一定比例（比如100元），一起会划入到你的个人账户（具体划多少到个人账户，以当地政策为主）；而公司交的剩下的700元，则会全部划入到统筹账户。


统筹账户：就像一个资金池，也是医保发挥真正作用的地方，我们常说的住院费用的报销，主要也是用这里的钱；
个人账户：你可以拿来买药，支付普通门诊费用、以及支付住院费用中由个人负担的部分等；
当然，如果你的个人账户余额不足，超出部分就要自己掏钱了。
此外，部分地区个人账户的钱还可以随时取出来花，不过具体以各地的政策为准。

还有一种是居民医保，主要是没有工作单位的人群参加，如全职太太、个体户、自由职业者等，费用是交一年就保一年，政府再补贴一部分。其中又分为城镇居民医保（城市户口朋友参加）、新农合（农村户口朋友参加）。
居民医保是每年在统一时间内需要自己去交的，可以去当地的税务服务大厅，当地社保局官网，村（居）委会代收，委托银行代扣代缴等，有些城市还支持在手机上搜索当地税务局公众号，自助缴费。
以河南为例，在河南税务的公众号即可完成缴费，如下图：


从上面可以看到，职工医保和居民医保的缴费相差很大，也正因为缴费多得多，所以相对比居民医保，职工医保也会有三大优势：

1、报销福利更好，如果遇上住院等巨额花费，职工医保会报销得更多
2、职工医保交满一定年限后，比如上海交满15年，退休后就可以免费享受； 而居民医保只能交一年就保一年
3、职工医保会有个人账户，职工每个月缴纳的医保费用，都会进入这个个人账户； 我们平时可以用账户的钱去药店买药，支付门诊费用等。

有一点你要注意一下：很多城市医保要到定点医院看病才可以报销，一般办理医保时都要绑定定点医院。如果去非定点医院，一般要么不给报销，要么报销比例会很低很低。
像你们公司当时给你办理医保，也让你选择了定点医院。
当然啦，这个定点医院是可以修改的。
比如你的话，因为是北京职工医保，可以直接让公司帮你修改。
其他地区的医保，也都可以登录当地社保局官网进行定点医院的自助变更。
比如深圳，可以登录深圳市医疗保障局官网→医疗保险→个人自助变更绑定社康点）；




此外，有一些地区也不一定非要去定点医院，比如北京有19家A类医院、144家定点专科医院，和124家定点中医医院，只要有医保就可以享受报销。

除了上面两种，还有一种是针对新生儿的医保，叫少儿医保。如果那天曹操你能得到她人芳心，结婚生子，一定要记住及时办理少儿医保。因为如果在孩子出生后的三个月内办理，那么从孩子出生当天起的所有住院费用都可以报销。
听到这，曹操神情一震，回了一句：“随缘吧~”。
蓝色身影也识趣的没继续往下调侃。

02章节 曹操生病了，医保能报销多少钱？

来到医院后，依靠蓝色身影的提示，曹操来到了挂号窗口，用自己的医保卡挂了内科。从这里开始，医保报销的程序就正式启动了。
经过一小会的排队等候，曹操见到了医生，在医生的一番询问后，得知为普通小毛病，打两瓶点滴再开点药回去吃两天就好。曹操听完松了一口气，在蓝色身影的陪同下，拿着医生开的药品清单就来到缴费窗口，用医保卡刷卡缴了费。
紧跟着便到了取药窗口，递了药品清单核对了姓名后，取了药就到输液室打点滴去了。
至此，整个医保的门诊报销就结束了。

打点滴期间，蓝色身影看着一脸懵逼的曹操，问了句：是不是有事要问我？
曹操点了点头说，不是说医保可以报销很多吗？怎么刚还让我交了600块钱那么多。
蓝色身影听完笑着说：别急，让我好好跟你掰扯掰扯~

首先，我们都知道医保在我们日常生病，住院时可以报销一定费用。
但医保有三大报销目录，只有在目录内的费用才可以报销：


且由于每个人的治疗方式都不一样，最后的报销比例自然有所差别。
另外，对于医保目录还有这 3 点要注意：

1、只有甲类药 100% 报销：乙类药只报一部分，不同乙类药报销比例都不一样，比如报 90 %，那剩下的 10 %则要自己掏钱。而目录外的药，俗称“丙类药”，需全部自费。
2、特殊诊疗项目不报：对于体检、牙齿矫正等诊疗费，也不在报销范围内。
3、只报普通床位费：如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的床位费没法报销。

除此之外，不同地区的医保目录都有一些差异，要以当地的目录为准。
前面我们知道，职工医保和居民医保的缴费区别很大，所以在报销待遇上也有很大差别。
具体你看我变的这张图：


从这里可以看到，虽然你们职工医保的报销比例、最高赔付额度都要比居民医保高。
但报销门槛也会相应的高一点，每年花费超过 1800 元才开始报销。

具体又是怎么报销的？
我们来看下公式：
报销金额=（治疗总费用-免赔额-自费部分）*报销比例 ≤ 最高报销金额
以你这次门诊为例，总费用是600元，没有达到免赔额1800元，本次医保不报销一分钱，所以就全由你自己掏钱了。不过下次你要是来看门诊，免赔额就只剩下1200元了，因为免赔额是全年累计的。

假如你下次门诊总费用是2400 元，因为免赔额剩下1200元，如果门诊用药都在社保目录内，没有其他自费部分，其次我们来的这里是三级医院，报销比例只有70%；

那能报销的也就是 （2400-1200）*70%=840 元；

这些钱，在你刷卡缴费的时候，医保就已经为你报销了。
而你自己需要支付的1560元，如果你个人账户里面有足够余额，则可以通过个人账户里面进行划扣， 如果个人账户余额不足，那就要自己掏钱。
记住一点，以后要是小痛小病，就别来大医院了，大医院免赔额高，报销比例还低~
之所以这么设定，也是怕老百姓一点小病就往大医院跑，占据医疗资源。

同样的情况，你要交的是居民医保，最终可以报销：

( 2400 - 550 ) x 50% = 925 元；

可以看到，在每年医疗费用不高的情况下，居民医保报得更多。
但如果医疗费用比较高，结果就可能不一样。
例如在三级医院看门诊，做了不少检查，开药也开得比较多，总花费达到了 1 万；
那么，职工和居民医保分别可以报销 5740 元和 3000 元，
这时候职工医保的优势就体现出来了。

原来如此，但我感觉医保还有更大的作用你没说？曹操问到。
没错，像你这次的门诊治疗，医保发挥的作用不大，因为老百姓基本可以自己承担，但如果是大病住院治疗的费用，医保出手才算阔达。蓝色身影回到。
我给你演示下住院的时候，医保又是怎么报销的？
说完，蓝色身影摇身一变，又变成了另一张图：


从这张图可以看到：
职工医保的最高赔付额度和报销比例，都比居民医保更高，不过免赔额也会高一点。

给你举个例子：
假设你在某知名三甲医院住院做手术，在扣除自费项目后，总共花费 8 万元。
因为你是职工医保，按北京的报销政策是需要分段报销的，具体如下：

• 1300 元以下：不报销
  
• 1300 - 3 万部分：( 30000 - 1300 ) x 85 % = 24395 元
  
• 3 - 4 万部分：( 40000 - 30000 ) x 90 % = 9000 元
  
• 4 - 8 万部分：( 80000 - 40000 ) x 95 % = 38000 元
  

所以总报销金额为： 24395 + 9000 + 38000 = 71395 元

如果你交的是居民医保，那报销就不需要分段计算。

最终可报销： ( 80000 - 1300 ) x 75 % = 59025 元

肉眼可见，在这种情况下，居民医保的住院报销福利是低于职工医保的。
当然，如果住院金额少一点，比如说 5000 块，
两种医保的报销金额是差不多的，具体计算过程就不展开了。
所以说，当遇上住院等巨额花费时，医保的大作用才会真正显现出来。
毕竟要是小病小痛，老百姓基本也都能自己承担。
另外还有一点：医保地域性特别强，所以各地的医保政策都会有差异，具体报销要以当地的医保政策为准。

这么看来，医保确实是一项非常惠民的政策，至少可以保证老百姓有病可医了。
不过，你说医保每个地方都有所差异，那如果我的病北京治不了，其他城市有类似华佗那种神医，我想去那边就医，医保又怎么报销呢？曹操不解道。

03章节 曹操去异地就医，医保又是怎么报销的？

曹操的话音刚落，蓝色身影就盯着曹操，略有不满的说道：
说起来，你可是医闹祖师爷啊！你杀了华佗，现在我给你科普医保，真是造化弄人啊~
曹操低下头不敢直视。
不过这个问题问得好，这就涉及到医保的异地报销了，且听我为你娓娓道来~
这里要划重点了：
在异地就医之前，一定要办理好手续，否则报销比例会大幅下降！

首先，异地就医涉及两地医保政策，报销规则主要根据以下原则：
报销范围：以就医地的医保目录为准，发生目录内的药品、诊疗项目、服务设施费用，才能纳入报销。
能报多少：以参保地的政策为准，包括报销的起付线、报销比例、最高限额等。
也就是说，费用能不能报，看就医地的报销范围；具体能报多少，看参保地。

在办理异地就医手续前，要先分清楚你属于哪类情况：

• 长居外地：退休老人跟随子女在异地生活，又或者被公司长期派驻外地工作。
  
• 异地转诊：当地医疗条件有限，需要转到外地的大医院治疗。
  
• 临时就医：短期旅游或出差时，突发疾病需要紧急就医。
  

像曹操你刚说的那种情况，就属于异地转诊了。
对于大部分地区，异地就医只能报销住院和急诊费用，普通门诊一般都要自己掏钱。
只有少部分地区实现了异地门诊报销，例如江苏、安徽等。
接下来，我给你说说，这三种情况在异地就医时，医保是如何报销的。

1、长居外地，如何异地就医？
假如被公司派遣到外地长期驻扎，或者以后退休随子女定居在外地，
那办理异地就医其实还是比较容易的。
第 1 步：先在参保地备案
首先要到老家的社保局，也就是自己的参保地，申请异地就医备案。
以深圳为例，常见的备案方式分为：
网上办理：登录深圳市医疗保障局官网→个人网上服务系统的本市参保人常住异地就医备案业务页面申请办理（登录https://sipub.sz.gov.cn/hspms/→医疗保险→本市参保人常住异地就医备案业务）；



电话（传真）办理：参保人通过电话传真相关资料到属地医保经办机构；


窗口办理：参保人携带身份证、社保卡、异地就医登记表等前往各区、街道行政服务大厅医保经办窗口进行业务办理即可。

第 2 步：选定点医院
要想享受跨省异地就医住院费用直接结算的待遇，除了要提前进行备案外，还需要到省外的定点医疗机构就医。
截至2020年3月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量为28759家，环比增加437家，其中二级及以下定点医疗机构25898家。国家平台备案人数602万，累计结算467万人次。
查询具体省份地区的跨省定点医疗机构以及医疗保险经办机构，参保人可以通过扫描下方二维码，查看附件。


第 3 步：持医保卡到就医地看病
成功办理备案后，就可以直接拿医保卡去定点医院看病了，出院时就可以用医保结算，无需事后报销。这里要再次划重点：无论是入院出院，医保卡是异地就医的重要凭证，一定要携带。

2、异地转诊，又该如何办理？
异地备案，主要针对长期在外地居住的人。
而像曹操你刚说的那种情况，因当地无法医治，想去外地看病，那还需要申请异地转诊。
再给你举个例子：
假如在深圳的小刘，不幸罹患大病，在当地医院治疗无效，希望能来北京最好的医院治疗，那么就需要深圳的医院开具转诊证明。
不过转诊证明不是想开就能开的，如果当地就能治疗，仅仅是为了更好的医疗条件，一般医院都不会开具。否则老百姓们都跑去大城市就医，无疑加剧了医疗资源的供需矛盾。
有没有转诊证明，对报销额度的影响非常大！下面我用两个情况来帮助你理解：

情况 1：顺利拿到转诊证明
如果小刘在深圳的医院，顺利开到了北京的转诊证明，
那么报销额度和 异地备案 的情况是一样的。
假设在北京花费 10 万，有 8 万在可报销范围内，
按深圳的报销比例，最终能报下来 7 万，还是挺不错的。

情况 2：没有转诊证明，自行就医
如果当地医院不愿意为小刘开转诊证明，他又自行前往，那这种情况下报销额度会少很多。
按深圳的政策，起付线要提高、赔付比例会打折，假如10 万的花费，最终只能报 5 万左右，整整减少了两万。
当然，这只是深圳转诊北京的情况，也有部分地区没有转诊证明就无法报销。
建议在异地就医前，一定要拨打全国社保热线：12333 了解清楚。

3、异地急诊，医保怎么报？
在外地短期出差或者旅游时，突发情况需要异地就医也很常见，大部分地区都是可以报销的。
比如小刘来北京旅游，临时生病在北京的医院看了急诊，那他可以自己先垫付医药费，等回到深圳后，带着身份证，社保卡，医疗费发票，费用清单，病历复印件，急症诊断证明，银行卡等，到社保中心按“ 有转诊证明 ”的标准去报销。
不过有些城市会相对严格一点，急诊也要求临时电话备案，大家要稍微注意一下。

最后还有一点要注意：
对大部分地区来说，医保异地备案是长期有效的，如果要回老家使用，一般需要先撤销备案。
最后，不管是以上那种异地就医情况，由于各地政策有差异，最好先向社保局了解清楚，以免影响自己的报销福利。

听你讲完，我对医保的了解确实掌握了很多。不过，我还有个疑问：医院几乎都是人山人海，挂个号缴个费都要排很长的队，要是没带医保卡，那得多气人？曹操问道。
哈哈哈哈， 我忘了你是穿越来的了，现在都0202年了......”蓝色身影笑道。

04章节 神奇的科技，带来了医保电子凭证

曹操你可能不知道，现在的科技发展有多快。像你刚说的这种情况，其实现在很多省份都可以不用带实体医保卡就医买药了。
因为他们有——医保电子凭证 。

医保电子凭证由国家医疗保障信息平台统一签发，目前已在福建全省、山东全省、河北全省、吉林全省、黑龙江省全省、广东省部分城市试点运行，后续将逐步推向全国。
你可以用它来看病挂号，药房买药，医保就诊，或是进行医保账户查询等操作，唰唰扫码，轻松搞定。

医保就诊：在医院可以通过微信扫码，进行缴纳挂号和诊间支付费用，减少窗口排队；
购药支付：在药店出示微信中的医保码，无需麻烦的找零和刷卡；
医保账户查询：想查就查，医保账户变动随手掌握，每笔医保支付明细都可以轻松查询；
医保业务办理：标准统一，跨区域互认，办理医保业务全国通用。

像曹操你如果第一次使用医保电子凭证时，需要先进行激活，激活的步骤很简单：
你可以在手机微信中，进入“我的医保”公众号，点击菜单栏“医保凭证-激活凭证”，打开医保电子凭证界面进行医保电子凭证激活。


完成激活后，从此不再担心忘带卡，也不用翻箱倒柜找小程序。只要记住微信搜一搜「医保码」，即可随时拿出来进行医保支付了。

具体的使用场景有两种：
线上场景：
在医疗机构就医时，通过公众号下发诊间支付通知，点击诊间支付通知即可进入结算页面，选择医保支付后，确认支付金额，输入微信支付密码，即可完成支付。
线下场景：
医疗机构发起结算订单后，进入“我的医保”公众号，点击菜单栏“医保凭证-刷码支付”，打开展示医保电子凭证二维码，向窗口或者自助机出示，窗口工作人员或自助机扫码后，用户收到支付成功通知，即可完成支付。

如果前面要是激活失败，可能是参保地暂无开通医保电子凭证，等后面开通就好了。如果所在城市已经开通，那可能是你的参保信息尚未同步到当地医保局，那就需要你进行信息录入，等待医保信息同步完成即可。
明白了，科技改变生活这句话，果然不假~曹操感慨道。
讲到这，医保的东西也差不多了，不过还有最后一点非常重要！蓝色身影严肃道。

05章节 医保是项大福利，曹操都不敢断缴

曹操，你可知道这最后一点是什么？蓝色身影问道。
别卖关子，赶紧说~曹操道。
哈哈哈，那就不为难你了~蓝色身影笑道。
医保是我们最基本的医疗保障，其中断缴的影响非常大。
如果不小心断缴了，会有以下几种影响：

影响①：无法报销医药费
绝大部分地区医保断缴，第二个月开始就不能再使用；
假如这个时候生病去医院了，那就意味着所有医疗费用都需要自己承担，一分钱都没得报。
当然，属于自己的个人账户的钱还是可以刷的，但是住院等费用就无法报销了。
如果断缴3个月内重新缴纳，那可以恢复享受报销政策。
如果超过3个月，那重新缴纳后需要再次累计缴满6个月才能享受报销政策。
只有极少部分地区，在医保断缴三个月内，依然可以报销。

影响②：每年报销上限会降低
一般来说，医保连续缴费的时间越久，每年的报销上限就越高。
以深圳为例，连续缴满6年以上，每年最高能报销100多万，但新参保不到半年就只能报销 10万。
如果在深圳由于离职或者其他原因，连续断缴3个月以上；
连续缴费时间就会清零，需要重新开始累计。
这里的清零是指连续缴费时间的清零，个人账户余额是不会清零的。

影响③：买房买车、积分入户
同样以深圳为例，假如不是本地户口，买车摇号需医保连续缴满2年，买房需连续缴纳社保5年，一旦断缴就要重新计算。

所以说，不管什么原因，医保千万不要断缴。
那要是辞职换工作，要怎么处理才能避免断缴？ 曹操问道。
别急，既然有问题，那我们就解决它！蓝色身影道。
首先明确一点，社保包含医疗保险，养老保险，生育保险，失业保险以及工伤保险。
一般医保断缴，说明整个社保也断了。
下面我就分三种情况，教你辞职换工作，社保该如何处理：

情况 1：在本地换工作
假如曹操你在现在这家公司干的不开心，目前正准备辞职。
而且还想继续在北京找工作，那么只要在新公司把社保衔接上就可以了。
值得注意的是：大部分公司的社保缴费日是每月15 号;
所以为了避免出现断缴，最好在交完当月社保后再离职，并且让新公司尽快续上。

情况 2：自己交社保
假如你辞职后决定放空自己，休息一段时间，可以选择自己交社保。
如果是当地户口，可以自行前往社保局缴纳居民医保和养老，
也可以考虑以灵活就业身份自己缴纳职工医保和养老，
退休后的待遇和正常员工一样，但需要自己承担“单位+个人”的所有缴费。

而你是外地户口，则无法缴纳当地社保，
但在少数地区也可以以“灵活就业身份”缴纳职工医保和养老；
另外，有些人会找第三方公司代缴，但没有真实的劳务关系，存在一定的法律风险。
也有部分地区，外地户口也可以通过社保局缴纳，具体还要以当地政策为准。

现在你也知道断缴影响多大了吧，以后记住尽量不要让医保断缴哦~蓝色身影提醒道。
曹操听完急忙点头说：“医保福利这么好，我可舍不得断缴。”
好了，可算都讲完了，刚好你的点滴也打完了，我们回去吧~ 蓝色身影道。
嗯嗯，非常感谢，日后我若能回去，我也会建立像医保这样惠民的政策的！ 曹操坚定道。
蓝色身影看着一脸坚定的曹操，心想：不知道来到现代的他，未来会不会也有一番旷世成就？
随后，两人便起身一同离开了医院~

医保确实是国家给我们最好的福利，但医保体系比较复杂。
本次深蓝君也是突发奇想，希望用曹操穿越的故事，让大家读起来不会太枯燥，
也希望大家可以看完故事，即懂医保。

最后，非常感谢曹操的友情出演！
如果想知道曹操后续故事的话，请给我点赞~
本篇完！

【写在最后】

我是深蓝君，专注保险测评，日常科普保险干货！
如果回答对你有用，点个赞让我开心下呗~
有任何保险疑问，给我留言或私信，我都会尽我所能一一为你解答。

保险复杂，而且坑很多，普通人十有八九都会买错；
在买保险之前，建议到深蓝保微信公众号回复：知乎，认真阅读以下内容！

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同花顺

不请自来，我是一名医保局工作人员。高赞回答很详细，然而医保的问题，各省各市政策都有不同，高赞回答中很多细节与我所在地政策存在冲突，与我了解的部分省市政策也有冲突。与其在网上问，不如去当地医保局窗口一次问个清楚。