免疫组化做得过多很可能是诊断思路有问题！

淋巴瘤诊断通常需要较多的免疫组化，诊断过程中分步骤进行免疫组化寻找方向，能够‘高性价比’做出诊断，其实之前我们曾经多次谈到过这个问题，但日常工作中还是会遇到很多会诊病例在这方面做得欠佳。

看看下面这例：患者男性，75岁，胸腹部CT示肠系膜周围、腹膜后及盆腔多发肿大淋巴结，较大者6.6x6.0cm，取腹腔淋巴结穿刺送检。

 收到标本，首先看到的是令人头痛的整整两板半片子，46项免疫组化加1张EBER。

再看看病理报告：

近50项组化最终结果不明确，只是符合+考虑，确实让人一言难尽！如果碰上家属强硬，很容易引起医疗纠纷。

而且大家注意下组化切片的组织形态，没有逐渐减少的迹象，难道这是一次组化开具的？因为如果是先切白片备用，一步步加做组化寻找方向，不可能一开始就切出来近50张白片，特别是对于这种穿刺标本。

这么多组化，不可能都拍照片给大家展示，咱就看着报告分析为啥组化项目这么多吧，可以看到Inhibin前面的项目很多是判断组织来源如前列腺、乳腺等标记，但这些标记均应建立在能诊断癌特别是腺癌的前提下才有意义，但可以看到上皮标记都阴性，所以这些分类标记都‘打了水漂’！

那么这里面唯一的陷阱是P63阳性，通常被认为是鳞癌的标记，但这一般基于CK阳性的前提下，否则就要想到其他情况，比如纵隔大B常表达P63，但其他情况淋巴细胞有时也可表达，所以如果想用它证明是鳞癌，笔者通常联用P40，特异性明显优于P63。

再看看HE的细胞到底长啥样吧：

 形态上穿刺组织结构消失，瘤细胞胞体偏大，染色质疏松，多数可以看见核仁，分布比较弥漫，没见到啥特殊的排列方式。看着就是恶性，所以这样的形态，淋巴瘤肯定是在考虑范围中，而原单位的LCA也确实打的阳性，当然不知道诊断医生啥时候做的LCA染色，理论上应该包含在第一批组化中，那下面的工作自然是围绕淋巴造血去进行分型。主要组化项目如下：

LCA阳性，CD79a及PAX5等其他B细胞标记均阳性，T细胞标记均阴性，Ki67阳性率很高。DLBCL可能性比较大，当然后面做的项目中还有一个陷阱：CD20阴性，再次追问病史明确患者没有治疗过，那按常规思路需加做幼稚阶段和浆细胞阶段标记。然而，近50项组化中并未包括鉴别诊断相关性指标CD138、ALK、TdT等。总结原因依旧是我们经常强调的诊断思路问题！该做的没做，不该做的做了一堆。

再看下面这例：

患者男性，9岁，以牙痛，眼睑水肿入院。全身影像示右颌下及双侧颈部多发小淋巴结，最大者1.8x0.7cm，其余部位均未见明显异常，肝脾正常。取右颌下淋巴结送检。

 原单位依旧做了34项免疫组化，看看原单位的病理报告：

这例组化倒没有大撒网，都是本着淋巴造血方向做的。原单位不除外合并霍奇金淋巴瘤的可能，应该是看到了个别CD30阳性细胞，那么应该知道经典HL的瘤细胞表型：CD30+，CD15+/-，EBER+/-，PAX5弱+，LCA/CD20/CD19/CD79a等其他B标通常均为阴性，可是单从这份报告上，T、B淋巴细胞标记均打阳性，和考虑的诊断对不上。

看一下HE：

原单位片子切的有点厚，但是结构存在，且未见典型RS样细胞，最终我们报的淋巴结反应性增生。

所以为了避免上述情况，我们在阅片过程中要养成规范的诊断思路，不要上来就10项、15项的组化指标全加上，可以先做几项找到方向，然后再完善组化项目。

另外，免疫组化的判读上，不要稀里糊涂全部都打阳性，因为组化结果是诊断的支撑，二者要相互匹配，这样不管是临床医生还是外出会诊病理同行，都能直观理解。希望大家能从这两例过多免疫组化病例中得到启示！