药物性肝损伤的新生物标志物

临床医师

陈军教授在第14届药物性肝损伤（DILI）专题研讨会现场

       迄今，药物性肝损伤（Drug induced liver injury，DILI）诊断的生化标志主要是血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）和总胆红素（TBIL），其中ALT被认为是更具有特异性的肝损伤指标。

       Hy’s 法则就是据这些指标制定，且一直被广泛应用于DILI的生化诊断指标。但这些指标都是反映已经发生的肝损伤，且在DILI发生早期只有40%的患者出现上升，因此寻觅新的生物标志物，全面而准确的判断DILI的发生及预后，成为本次会议报告和讨论的重点。

       美国食品与药物管理局（FDA）/药物评价与研究中心（CDER）指出，作为DILI的生物标志物应具备以下条件：① 在出现临床表现前能判断可能出现的DILI；② 能对DILI预后判断提供指导；③ 提高对已经存在的DILI的诊断率；④ 能够区分DILI的轻重程度；⑤ 能够区分适应性和进展性DILI。

       DILI生物标志物主要有肝细胞损伤类和胆汁淤积类两大类。肝细胞损伤类包括微小RNA （miR）、细胞坏死凋亡指标、线粒体损伤指标和免疫指标等。

       可作为DILI生物标志物的miR包括miR-122、miR-192、miR-802、miR-193、miR-144、miR-200a、miR-21、miR-29c 和 miR-802，其中miR-122作为肝特异性miR，在对乙酰氨基酚（APAP）导致的DILI的早期诊断中，其特异性和敏感性明显高于ALT，有一定的应用价值。

       线粒体作为肝细胞代谢及细胞活力的主要细胞器，其受损是DILI发生发展的主要原因。线粒体受损的标志物包括谷氨酸脱氢酶（GLDH）、线粒体DNA（mtDNA）以及降解的DNA片段等，因此也可作为DILI的诊断指标。GLDH是含锌的金属合成酶，主要分布于肝细胞线粒体内，只有在肝细胞受到损害或发生坏死时进入血流，可作为线粒体损伤的特异性酶类；线粒体氧化呼吸链的氧化过程受阻，还可直接或间接影响mtDNA的复制和完整，反之，持续的mtDNA复制是线粒体保持氧化磷酸化功能正常的保证。而在线粒体氧化呼吸链氧化过程中受损mtDNA的累积过多，可诱发细胞凋亡的级联反应，因此受损mtDNA的累积增多，可作为DILI的生物标志物之一。而线粒体的裂解和自噬是线粒体降解的最终过程，检测线粒体裂解和自噬的标志物也对DILI的诊断提供很大的帮助。

       细胞凋亡指标角蛋白K18[Keratin-18（cc）]和细胞坏死指标Keratin-18（FL）也可作为DILI的生物标志物。细胞凋亡的早期，Keratin-18（cc）会逐渐累积在细胞浆内，而坏死性细胞死亡时，则会被动释放全长Keratin-18（FL）。因此，在动物模型和患者的治疗药物监测时， Keratin-18（cc）和全长K18 Keratin-18 ccK18的血清定量检测可分别作为细胞凋亡和坏死的标志物。

       高迁移率族蛋白1（HMGB1）可作为DILI主要的免疫损伤指标，HMGB1是一种重要的晚期炎症介质，对于DILI严重程度和预后的判断有重要价值。

       胆汁淤积性DILI生物标志物主要为正常肝细胞胆盐输出泵（BSEP）抑制剂（各种不同种类的胆汁酸，在兔如 UDCA、DCA、TCD?CA、CDCA、TCA、GCA、GCDCA、CA、LCA、TLCA、HDCA、TDCA、TUDCA、THDCA、βMCA和αMCA；在狗如αMCA、TCA、TCD?CA、GCDCA、MDCA、CA、UDCA、TLCA、CDCA、LCA、TDCA 和TUDCA），但目前尚缺乏人体相应的指标。

       此外，人类白细胞抗原（HLA）的不同表型也对DILI的诊断具有价值。如HLA DRP1-1501 可预测阿莫西林/克拉维酸的肝细胞毒性，HLA UGT1A1可作为帕唑帕尼的肝细胞毒性预测指标。

       尽管目前发现了多个DILI生物标志物，但基本都处于实验室研究阶段，进入临床尚需时日。同时，由于药物品种繁多，人群个体的差异性和复杂性，DILI生物标志物的研究还有大量的工作需要完成，需相关医学生物公司、临床医生、管理部门的密切合作。