一文读懂：DRG付费制度下医院“亏钱”或“赚钱”的关键

非诚勿扰孟非

DRG实际付费来了，很多医院还没弄明白DRG付费是如何向医院付费的，今天我们通过具体支付实例来讲解医保是如何通过“总额预付+DRG付费”的支付方式向医院支付费用。
一、案例背景

在今天的案例中我们并不纳入商业医疗保险（占比太小）和居民完全自付的情况，我们假设支付方只为其保障覆盖的居民支付合理范围（疗效确认且性价比好）的医疗服务。
二、区域费率计算



表1展示了某个地区2016年度的急性病住院费用总额和工作量情况，并对2017年的支付费率进行计算。
行1，表明这个地区2016年急性病住院医疗服务实际发生/预算决算的总体医疗费用，表明在医保实现全民健保的基础上，医保作为所有住院医疗服务的支付方实际掌握的资源总值为3000亿元。
2017年的预付支付费率来源于2016年整个区域的实践结果。
行2，可以发现2016年完成总权重数2626万余。
因此，行3对2016年工作量的决算费率和对2017年工作量的预计支付费率初步计算为11421元/权重，这就意味着2017年每个权重的支付数额预计就是11421元。
E是费率的调整参数，在实践中可以根据每个权重的其他效率指标进行调整，比如澳大利亚，如果每权重时间消耗较少（花费的住院天数低于一定水平，比如低于平均住院日50%），E可适当上浮，费率会高于11421元；相反每权重时间消耗多（平均住院日超过200%）则支付费率也会调整低于11421元，这个细节反映了对混合支付方式的更为精细化的设计。

三、医疗机构结算规则

在形成费率后，支付方会与每个机构就新一年的服务和支付计划进行谈判，并形成一个正式的服务采购合同，其中核心的内容就是支付规则的设置。
我们以某医院为例（表2）



行1，展示2016年该医院完成权重数为8000。
那么在2017年中，双方会首先就服务的整体量达成一致，我们简称为合同工作量，一般来说合同工作量中不会存在降低的情况，一般在上一年度基础上设置一个增幅。
比如，行2显示某医院2017年的合同工作量最高可以上浮至2016年的120%，即2017年可以完成8000~9600权重。这里暗示了一个重要的细节，超过9600的工作量怎么办，“老百姓要来看病，我们又不能不收......”怎么办？
最为关键的部分就来了，核心的支付规则。
行3显示了2017年合同规定的全年预计支付额度和规则。

01阶段1
2017年，某医院0~8000权重的工作量按照100%费率（也就是11421元/权重）进行支付，可以获得9136.8万元的支付额，当然如果完不成，自然就没有这么多支付。
医院都会说，那肯定可以完成，超过8000是必然的，那么超过8000权重的工作量如何支付呢？

02阶段2
双方谈判达成一致，由于某医院服务品质和口碑较好/某专科特色明显/某服务具有优势等，有扩大工作量的客观必要，因此超过8000权重10%的工作量（10%显然是谈判达成的可设置的目标）依然按照费率的100%进行支付，因此如果该医院在2017年完成8800权重，可以获得10050.48万元的支付额。
03阶段3
同时谈判就继续可能增加的工作量进行分析，并达成一致，如果工作量超过8000的110%时，支付方认为该医院可能承担了过多的工作，进而可能影响其服务品质和
患者体验，因此超过8800，不足9600权重的工作量（8000权重的110%~120%）按照费率的50%进行支付，因此该医院在2017年完成9600权重，可以获得10507.32万元的支付额。

04阶段4
最后谈判确认，某医院如果超过9600权重的工作量，被认为可能严重增加医生的劳动负荷，进而对服务品质和患者体验带来严重不良影响，因此不予支付。

看完上面的模拟内容，很多读者朋友，是不是都会觉得“天方夜谭”！
首先，患者要来看，你不接诊？
其次，多诊疗20%权重就对质量、体验、医生工作强度有影响了？
最后，没有那么多工作量，工资从哪里来？
这里我们就要给大家继续分析了，请大家不要在用理解后付制的思路来理解预付制的激励机制。

四、机构收益阶段试算

我们假设时间来到了2017年年中，我们可以对上半年的医疗服务提供和支付情况进行分析（表3）



行1，显示截至2017年6月30日，半年实践医院完成的工作量情况，这里显示医院完成的权重是4500，并占到8000基础合同工作量的56.25%。

行2-3，显示当期住院费用总收入为6000万元，基于医院实际工作量，以及医院当前的收费额度，可以计算该医院每权重实际发生的医疗费用为13333.33元/权重。
这部分是在当前未实行混合支付方式时，正常情况下医院的收费额度和资源消耗情况。如支付方式进行改变，基于DRG的总额付费，这一数据可以用来平行对比，医院在新支付方式下获得的收入情况。

行4，首先每权重实际发生费用与支付费率进行对比，可以发现，该医院当前的每权重消耗的费用高于支付费率，每权重超支1912.33元（超过费率14.34%），而这就导致如果医保按照费率来对权重进行支付，行5显示4500权重，医院仅能够获得5139.45万元，这就是新支付方式支付方对机构的支付额度，因此行6显示，2017年半年，新支付方式的支付额度将比当前的实际费用发生水平低860.55万元。从账面来看行7计算当期付费浮动盈亏为亏损14.34%。

到此我们先做个小结，半年时间某医院完成4500权重的工作量，按照我们当前的收付费报销模式，医院应该从医保和个人一共获得6000万的收入，但按照新的混合支付方式医院只能从医保得到不到5140万的支付额度，因此相对于原来按项目付费的方式医院收入会减少约860万，浮亏率约14.34%。

有的医院院长看到这就不乐意了“医保欠钱了啊，我6000万的收入，最后就给5140万，差我860万就没了？”

那么，这个医院最终会亏本吗？
其实当前的条件下，我们无法知道医院最终是不是会因为5140万元的支付额度亏本，这是因为医院的成本数据并不清楚，或者并没有对医保公开。
我们继续假设医院可以对自己的成本进行分析，对某医院的成本情况作出两种假设。
一是，在原来的支付方式下，我收费6000万元，成本4500万，我净收益就是1500万元，33.33%的净收益率，岂不是更好？
二是，我成本高，原来支付方式下我才稍微能有一些盈余，现在这样结算，医院亏损了，医院工作人员都喝西北风吗？
——亏损是大家都不愿意见到的情况，但别的医院成本低于费率，为什么您的医院高呢？是不是可以从医疗服务合理性、内部管理、成本控制等多个方面找找原因呢？

看完上面的测算和试算，相信基于DRG的总额支付可能会让医院管理者以及医疗专业人士有一些焦虑。激励机制的巨大变化，使得原来习惯于大量提供医疗服务获得收入的“老套路”行不通了：
第一，工作量受到限制；
第二，支付额度也存在“天花板”，
因此，医院收到这种规则，如果想要维持收支平衡略有结余，就需要改变经济运行的行为。其核心在于对成本的控制和精细化管理，这与以往的思路大不相同。

由于各地医保政策不同，此文仅供参考，如有疑问欢迎下方留言讨论！

文章来源：周口惠济康复医院，版权归原作者所有，如有侵权请联系删除，谢谢！

原文地址：https://zhuanlan.zhihu.com/p/476790740