POCT与急诊医学科发展

风云

POCT(point of care testing )是在急诊患者床旁开展的一种新的快速检验模式和即时检验技术。与传统实验室检查相比，POCT优势在于：（1）无需专人采集、传送和检测标本，即检即出结果和报告，简化操作流程，短时间内快速及时反馈信息；(2)检测结果与传统实验室一致或近似；(3）检测仪器小巧便携，试剂和试纸使用方便，操作方法简单，可即时操作;(4)不限制检测时间和地点，能够满足24小时急诊检测需要；（5）POCT无需专业检验技术人员，大大节省医院的人力、物力和财力。
公元前1500年，人们根据消瘦患者尿液吸引蚂蚁的现象推断到患者尿液含糖，即是POCT最早的雏形。1959年，Edmonds以干化学纸片检测血糖用于糖尿病临床。1995年3月，美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）发布AST2-P文件--床边体外诊断检验指南，详细介绍关于评价和实施床边体外诊断检验的信息，明确POCT概念。2000年7月，美国临床化学协会(AACC)发起关于POCT研究。2003年11月，在德国杜塞尔多夫国际医院及医疗设备博览会上增加POCT技术报告和现场演示报告。2007年，AACC出版《POCT循证医学指南》。至此，POCT在国际上获得认可，并开始在欧美医院临床中广泛应用。2004年，POCT概念及技术引入我国。2006年，赵卫国主编出版的《即时检验》是我国第一部POCT专著。自2006年，中华医学会检验分会举办三届POCT高峰论坛，促进我国POCT的普及和发展。2012年，《中华检验医学杂志》发布《POCT临床应用建议》。2014年,国家质量监督检验检疫总局和国家标准化管理委员会发布并实施《GB/T29790-2013即时检测质量和能力的要求》,将POCT命名为“即时检测”。随着生物科学新技术的开发应用,POCT产品发展亦经历第一代定性检测、第二代半定量检测和第三代全定量检测,极大提高POCT的灵敏度和精确度。美国POCT应用较广，次为欧盟地区。POCT在我国急诊医学科 的应用正在逐渐扩大，它将能更好发挥在急诊医疗中的作用。



POCT与急诊医学科建设
POCT无需专业的检验人员操作，仪器轻小便携，对检测环境要求不高，为急诊医学科临床检测必备，是急诊绿色通道所必须，在临床急诊医学发挥着重要的作用。POCT可用于院内及院外急诊与复苏。院内常用于包括急诊科、重症监护治疗病房（EICU）和急诊医师会诊过程中；院外应用于社区门诊、医师诊所、家庭、院前急救现场或救护车上、野外医疗或灾难现场等。合理及时使用POCT可大大缩短紧急突发事件和自然灾害中患者的诊断时间，提高急救复苏效率，对改善患者预后起到不可估量的作用。早在20世纪90年代初，为便于急危重疑难病病人快速诊断和病情监测，崔书章就提出应购置方便病人床旁检测的设备和仪器（即现在所谓的床旁快速检测“POCT”）。他常说，“急诊绿色通道不仅只是具有方便患者就诊的路线标志，更重要的是要缩短能明确诊断的实验室检查所需要的时间，POCT才是急诊绿色通道的真正内涵。”



急诊患者病情危重复杂多变，急危重病患者的救治多有“黄金时间段”，如心脏骤停后的心肺复苏（CPR）、急性心肌梗死（AMI）溶栓和经皮冠状动脉介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）、严重脓毒症（sepsis)及脓毒性休克液体复苏的早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）等。因此，急诊复苏的时限性即是要在发病早期“黄金时间”内尽早诊断和识别，及时干预，才能迅速控制病情恶化，保护器官功能，改善临床预后，降低病死率。“时间就是生命”即是要求在最短时间内、用最简单有效的方法救治患者，使命在旦夕的患者“起死回生”！没有POCT进行及时快速检查辅助诊断，何谈急救复苏？急诊如果按照既往繁琐的传统实验室检验操作流程送检，有多少本可能救治生命消失在送检和等待检测报告的过程中！急诊POCT极大地缩短标本检测周转时间，赢得的时间，可能就是急诊患者获取生命的时间，此乃“时间就是生命”的真谛！
急诊医学科建设管理的中心内容就是“一切为患者赢得复苏救治时间！”急诊医护技人员的培养、急诊环境的改善、急诊管理的模式创新、急诊监护治疗设备的购置以及POCT进入急诊临床，每一项无不突出一个“急”字？急诊的“急”就是急在患者就诊、诊断、处理和转运诸环节。“急”的结局就是赢得患者的生命的成功挽救！
POCT技术为急诊医学科建设提供了一种新的工作模式，从空间（现场检验）和时间上（即时检验）缩短了检验科与急诊室之间的距离，及时获得可靠的诊断依据，优化急诊诊疗程序，缩短“时间窗”，顺应了急诊医学发展的要求。2009年我国《急诊科建设与管理指南》中明确要求急诊科应当开展POCT,急诊医务人员应当掌握POCT技术。为响应我国急诊科建设与管理指南提出的要求，2010年天津医科大学总医院急诊医学科首次引入床旁血气分析检测仪（血气分析+电解质+血乳酸+血糖）；2011年又将心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）、心肺功能五项（肌钙蛋白I、磷酸肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、心房利钠肽和D-二聚体）应用于急诊胸痛患者的鉴别诊断，有力保证了AMI患者的早期诊断，2016年3月加入中国胸痛联盟，2016年通过”胸痛中心认证。



急诊POCT尚待逐步完善
目前POCT的急诊检测项目还远不能满足急诊患者诊疗的需要。从最初血糖和尿糖检测发展到临床、血液、生化、微生物学、免疫及毒理等检验领域，仍需要增加诸如急性感染及传染性疾病、机体内环境及重要器官功能等方面的检测项目。




1.急性胸痛：AMI、肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）和主动脉夹层是急诊常见的致命性胸痛，发病急、病死率高。AMI后1小时内是再灌注治疗的黄金时间，介入治疗越早，病死率越低。如果能对AMI患者在30 min内开始溶栓治疗，90 min内完成球囊扩张，可明显提高救治成功率。急性胸痛病因的及时诊断和有效治疗有赖于临床快速诊断方法的建立：急诊心电图、超声心动、心肌损伤标记物及肺CT检查等是必备的。POCT快速检测肌钙蛋白和H-FABP仅需15分钟，显著缩短标本送检及报告时间，为快速诊断早期AMI提供依据。肌钙蛋白被推荐为AMI诊断金标准，而H-FABP是诊断早期AMI最重要的指标，二者联合能更准确预测AMI发生及监测病情变化。在急诊胸痛患者中,D二聚体作为肺栓塞的排除指标，其含量低于500μg/L,可基本除外PE。POCT检测D-二聚体技术可在15分钟内完成。

2.急性呼吸困难：常见为急性心源性和肺源性呼吸困难，二者治疗方案不同。因此，如何快速鉴别非常重要。动脉血气分析是最早应用的POCT检验之一，可快速区分呼吸衰竭类型。POCT检测BNP和NT-proBNP有助于快速诊断伴呼吸困难的心力衰竭患者及评估心力衰竭严重程度。
3.急性重症感染：急诊患者中急性重症感染常见。急诊抗生素的早期经验性合理应用不但能改善脓毒症患者预后，而且能预防抗生素耐药菌株产生。应用抗生素最理想依据是细菌培养及药敏试验，但因耗时较长，常延误患者病情。快速检测降钙素原（procalcitonin，PCT）和超敏C反应蛋白可作为急诊POCT检测项目。急性感染期生物标志物为急诊医生鉴别细菌和病毒感染提供依据，指导抗生素合理应用。超敏C反应蛋白POCT检测指导抗生素应用也是下呼吸道感染的一种治疗策略。
4.急诊血糖检测： POCT血糖监测广泛应用于急诊临床。POCT血酮体检测可用于糖尿病酮症酸中毒（DKA）鉴别诊断与治疗效果评估，血浆β-羟丁酸＞3mmol/L可诊断DKA，小于1 mmol/L可排除，二者联合指导DKA液体管理及胰岛素应用，为DKA患者的抢救赢得了时间。POCT快速检测糖化血红蛋白可明确诊断急诊危重病患者血糖升高是应激高血糖或原有或合并糖尿病。
5.急诊危重病内环境检测：急诊危重病患者常伴内环境紊乱，维持内环境平衡是危重病患者救治成功的基础和前提。床旁动脉血气测定可帮有助急诊医生在第一时间发现患者氧合、酸碱平衡及电解质紊乱，及时纠正。血乳酸浓度升高提示危重病患者组织灌注不足，是严重缺氧表现。
6.急诊药物或毒物检测：急诊中毒患者常见。急性中毒患者救治关键是及时明确致毒的毒物种类，方可应用解毒药。中毒药物快速分类和POCT检测系统能够快速定性检测尿液中安非他明类、苯丙胺类、巴比妥类、苯二氮卓类、可卡因、阿片类、三环类抗抑郁药等药物，筛查中毒药或毒物种类。
7.急诊输血：严重创伤、消化道大出血伴失血性休克需紧急输血。根据卫生部《临床输血技术规范(试行)》要求，为保证输血安全，患者在输血前需完成传染病四项（包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV）检测，并签署家属知情同意书后方可申请用血。输血前，采用传统传染病四项（ELISA法）检测方法耗时较长，如采用急诊POCT技术检测便捷快速。急诊POCT检测与ELISA法相联合更提高检测准确性。

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