你必须了解的“DRG”

笑看风云

一、DRG的定义与发展背景

1.1、DRG的定义

按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis-Related Group，DRG）是一种医疗保险支付方法，根据患者的病情、治疗方式、病程等因素将患者划分为相似的病例组，以确定每组病例的平均费用，并根据该费用水平对医院进行支付。
DRG系统通常由医疗保险机构或政府机构制定，以确保医疗保险费用的公正、透明和可预测性。DRG系统不仅可以用于医疗保险支付，还可以用于医疗保险计划设计、医院绩效评估和医疗质量控制等方面。
DRG系统的主要特点是将同类疾病或手术进行分类，对于每一类疾病或手术，按照相同的付费标准进行报销，而不是按照每个病人的实际医疗费用进行报销。DRG系统的分类标准通常包括疾病诊断、治疗方法、手术类型、年龄、性别等因素。这些因素被综合考虑后，可以将患者划分为具有相似医疗需求和相似费用的病例组，从而实现医疗保险支付的公平和合理。
1.2、DRG的历史背景

20世纪70年代，美国的医疗保健成本急剧上升，政府和保险公司开始寻求新的医疗费用支付方法。此时，哈佛大学医学院教授Robert B. Fetter和John D. Thompson提出了按疾病诊断相关分组付费（DRG）的概念。DRG是一种将类似的病例进行分组的方法，目的是将医疗服务按照一定的规则分配到不同的付费组中，从而实现医疗费用的控制。
1978年，美国医疗保险部门（Health Care Financing Administration，HCFA，现在称为中心医保部门）开始在一些医院试行DRG付费制度。1983年，该制度正式在全国范围内实施。DRG制度的实施使得医院可以根据患者的诊断和治疗情况，获得相应的医疗费用。同时，DRG制度也促使医院更加关注医疗质量和效率。
随着DRG制度的推广，越来越多的国家和地区开始采用这种医疗费用支付方法。目前，DRG已经成为全球范围内医疗费用支付的主流方式之一。



二、DRG的基本原理

2.1、DRG的主要组成部分



DRG的主要组成部分包括以下几个方面：
1. 主要诊断：患者入院时确定的主要疾病或医学问题，是DRG分类的最重要的因素之一。
2. 次要诊断：除主要诊断外，患者入院时可能存在的其他诊断。
3. 手术操作：患者入院时进行的手术操作，也是DRG分类的一个重要因素。
4. 年龄：患者年龄对DRG分类也有一定的影响。
5. 性别：患者性别对DRG分类的影响不大。
6. 出院状态：患者出院时的情况，如是否需要转院、是否需要接受康复治疗等。
7. 难度因素：DRG还考虑了患者病情的严重程度、治疗难度和资源使用情况等因素，以确定相应的价格。这些难度因素可以通过采用疾病的严重程度分类（例如，重症监护室分级）或采用疾病的复杂度分类（例如，手术的难度、疾病的慢性程度等）来确定。
8. 资源利用：DRG考虑了患者在住院期间所使用的资源，如床位、医疗器械、药品、护理和实验室检查等。这些因素可以帮助确定相应的价格。
9. 时间因素：DRG还考虑了患者在医院内的住院时间。这对于估计医院成本和资源使用情况是至关重要的。
10. 地理因素：不同地区的医疗服务成本也有所不同，因此DRG可能还考虑了地理因素，以确定在不同地区的价格。
11. 特殊因素：DRG还可能考虑一些特殊因素，如患者的民族、文化背景、职业等因素，以及医院的规模、设备和技术水平等因素，以确定相应的价格。
12. 风险因素：DRG还可能考虑患者的住院风险，如住院期间可能发生的并发症、手术风险等，以及治疗的安全性和有效性等因素，以确定相应的价格。
13. 医保政策：DRG也受到医保政策的影响，如医保支付限制、药品和诊疗项目的报销政策等因素，也可能影响DRG的价格。
通过多种因素的组合，DRG可以将患者分成不同的组别，并为每个组别确定一个价格。这种分类方法可以促进医疗资源的合理分配，同时也可以降低医疗服务的成本。

2.2、DRG的计算方式和原理

DRG的计算方式是将患者入院的主要诊断、手术操作、年龄、性别、治疗时间等因素综合考虑，通过匹配对应的DRG组，来确定患者的医疗服务费用。DRG的计算原理主要包括以下几个方面：
1. 确定患者的主要诊断：主要诊断是指导致患者入院的原因。这通常是根据ICD编码（International Classification of Diseases，疾病分类编码）来确定的。
2. 确定患者的手术操作：手术操作是指患者入院期间进行的外科手术或其他相关的治疗操作。这通常是根据ICD编码和CPT编码（Current Procedural Terminology，医疗程序术语）来确定的。
3. 确定患者的年龄、性别等个人特征：患者的年龄、性别等因素会影响到其治疗的费用。
4. 将患者归入相应的DRG组：根据以上因素，将患者归入与其临床情况相似的DRG组中。每个DRG组对应一个固定的费用，这个费用是根据历史数据和统计分析得出的。
5. 确定患者的医疗服务费用：将患者归入DRG组后，就可以根据该组的平均费用来确定患者的医疗服务费用。

2.3、DRG的分类和层级结构



DRG分类结构可以分为三个层级：
第一层级：Major Diagnostic Category（MDC，主要诊断类别），是DRG分类结构的最高层级。这个层级将患者的疾病归类为25个主要诊断类别，例如疾病和疾病组，如神经系统、呼吸系统、心血管系统、泌尿生殖系统等。
第二层级：DRG组，即将患者的主要诊断和手术进行分组，共分为470个DRG组。DRG组与特定的疾病或手术相关，例如心脏手术、肾脏疾病等。
第三层级：DRG细分组，是DRG的最底层，通过考虑患者年龄、合并症等因素进行细分。DRG细分组的数量因各个DRG组而异，可能有数十个或数百个。



三、DRG的应用和优势

3.1、DRG在医疗保健领域中的应用

DRG的应用可以帮助医疗机构和医疗保险更好地管理和控制医疗费用，同时提高医疗服务的质量。以下是DRG在医疗保健领域中的几个主要应用：
1. 医院管理：DRG可以帮助医院管理者了解不同治疗方案的成本和效益，从而优化资源分配和管理流程。
2. 医疗费用支付：DRG可以帮助医疗保险公司和政府更准确地计算医疗保险报销费用，同时减少医疗保险欺诈和滥用。
3. 质量评估：DRG可以帮助医疗保健机构和政府监管机构评估医疗服务的质量和效果，从而为改进医疗服务提供数据支持。
4. 决策支持：DRG可以为医生和医疗保健机构提供决策支持，帮助他们选择最佳的治疗方案，并优化治疗成本和效益。
5. 研究和分析：DRG可以帮助医学研究人员分析不同疾病的治疗成本和效果，为制定更有效的治疗方案提供数据支持。
6. 绩效评估：DRG可以帮助医疗保险公司和政府评估医疗保健机构的绩效，从而制定更有效的激励机制，鼓励医疗保健机构提供更好的医疗服务。
7. 医疗保险计划制定：DRG可以为医疗保险公司制定医疗保险计划提供数据支持，例如确定保险费用、保险赔偿标准等。
8. 资源分配：DRG可以帮助医疗保健机构和政府更好地分配医疗资源，例如药品、医疗设备等，从而提高医疗服务的效率和效果。
9. 医疗风险管理：DRG可以帮助医疗保险公司和政府监控和管理医疗风险，例如预测和控制医疗费用、评估患者风险、管理医疗诊疗错误等。
10. 国际比较：DRG可以帮助不同国家和地区之间进行医疗保健成本和效益的比较，从而为制定更好的医疗政策提供参考。

3.2、DRG的优势与局限性
优势：
1. 提高医疗质量：DRG可以激励医生和医院提供更好的医疗服务，因为医院可以根据患者的疾病情况得到更多的收入。这也可以促使医生更加关注患者的康复过程，提高医疗质量。
2. 降低医疗费用：DRG可以减少医疗费用的不必要增加。因为医院只能根据诊断和治疗情况收取固定费用，因此医院将更加关注医疗资源的合理利用，避免过度治疗和不必要的医疗检查。
3. 增强医疗管理：DRG可以帮助医疗机构进行管理，从而提高效率和透明度。医院可以根据DRG的分类进行资源配置和管理，更好地掌握医院的经济状况和治疗效果。
4. 增强医保控制：DRG也可以帮助医保部门进行医疗费用的管理和控制。医保部门可以通过DRG制定更加精确和有效的支付标准，避免医院和医生在治疗过程中的浪费和不必要的费用增加。
5. 提高医疗资源利用率：DRG可以帮助医疗机构更好地利用医疗资源，使得不同的病种得到合理的治疗和分配。因为医院只能收取固定的费用，所以医院会更加关注医疗资源的合理利用，避免资源浪费和重复利用。
6. 促进医学研究和发展：DRG可以为医学研究和发展提供更多的数据和信息。通过DRG分类和支付方式，医学研究人员可以更加深入地了解不同疾病的治疗和康复情况，进一步优化医疗服务和治疗方案。
7. 改善医患关系：DRG可以减少医患之间的矛盾和纠纷。因为DRG可以避免医生为了增加医疗费用而不必要地延长患者的住院时间或者增加不必要的治疗，从而避免了医患之间的利益冲突和矛盾。
8. 促进医疗卫生行业的规范化和标准化：DRG可以促进医疗卫生行业的规范化和标准化。因为DRG可以制定一些明确的规则和标准，使得医院和医生可以更加清晰地了解医疗行业的标准和规范，从而提高医疗服务的质量和效率。
局限性：
1. DRG系统的设计侧重于住院治疗，而不是门诊治疗。因此，对于一些需要长期门诊治疗的患者，DRG系统可能不太适用。例如，一些需要进行长期康复治疗的患者，其治疗过程可能需要数月或数年，这样的治疗难以按照DRG系统的单次付费方式计算。
2. DRG系统对于患者的个体差异并不敏感。因为DRG系统是根据患者的疾病诊断、治疗方式等因素进行分组，而忽略了患者的个体特征。这就意味着，患者的具体治疗过程可能并没有得到充分考虑，导致了一些治疗上的差异。
3. DRG系统在一定程度上可能会导致“过度治疗”的问题。因为DRG系统是按照病种和治疗方式来划分费用的，有些医院或医生可能会利用这一点，采取过度治疗的方式，从而获取更高的费用。这种现象可能会增加医疗费用，而并没有给患者带来实质性的好处。
4. DRG系统可能会导致医院在治疗选择上的限制。因为DRG系统是按照病种和治疗方式来划分费用的，有些医院可能会根据这一划分方式，选择一些费用较低的治疗方式，而不是更好的治疗方式。这种现象可能会对患者的治疗效果造成影响。

3.3、DRG对于医疗机构和患者的影响
对医疗机构的影响
1. 促进医疗质量的提高：DRG制度鼓励医院在同一病组内提供相同水平的医疗服务，这有助于减少医疗差异化，促进医疗质量的提高。
2. 提高医院管理效率：DRG制度将医院收费过程简化，缩短了医院患者住院时间，降低了医院管理成本。同时，DRG制度对医院预算有一定的控制作用，促进医院资源合理配置，提高医院的经济效益。
3. 增强医院的竞争力：DRG制度将医院服务的价值与质量联系在一起，强制医院提供更好的医疗服务，这有助于增强医院的竞争力，提高医院的口碑和知名度。
4. 影响医疗机构的收入：DRG制度将医院的收费标准与医疗服务的质量联系在一起，如果医院能够提供更好的医疗服务，就可以获得更多的收入。但是，如果医院不能提供高质量的医疗服务，就可能面临收入下降的风险。
对患者的影响：
1. 限制医疗费用：DRG的制度可以限制医疗机构的费用开支，避免因不必要的医疗服务和医疗资源的滥用而导致医疗费用不断上涨。然而，这也可能会对某些患者造成不利影响，例如对于需要长期住院治疗的患者，他们的医疗费用可能会超出DRG的支付范围，导致医疗机构不愿意接收这些患者。
2. 提高医疗质量：为了避免在DRG付费范围内出现低质量的医疗服务，医疗机构可能会提高医疗质量，以满足DRG制度的要求。这将使得患者获得更好的医疗服务和更好的治疗效果。但是，某些医疗机构可能会出现不合理的手段，以达到DRG支付范围内的治疗目标，这可能会对患者造成不良影响。
3. 促进资源配置：DRG制度通过对医疗服务的统一支付，促进了医疗资源的配置和优化。这意味着医疗机构将更加注重在不同DRG组别的患者之间分配医疗资源的平衡，以满足DRG制度的要求，这将使得患者获得更好的治疗资源的分配。
4. 降低患者负担：DRG制度可以减少患者的医疗费用支出。由于医疗机构的费用将被纳入DRG的支付范围内，患者的个人负担将会减轻。然而，DRG制度可能会导致医疗机构为了控制成本而缩减治疗周期，这可能会影响患者的康复和治疗效果。



四、DRG的实施和管理

4.1、DRG实施的流程和方法

• 患者入院：患者入院后，医生会对其进行身体检查和初步诊断，确定其主要病情和相关情况，包括年龄、性别、病史等。
  
• 编码：接着，医生会为患者的病情编码，根据ICD-10诊断编码分类系统进行诊断编码。ICD-10系统是一种将疾病分类编码的方法，用于对疾病进行分类，以便更好地管理疾病和进行统计分析。
  
• DRG分类：编码后，使用DRG分类系统对患者进行分类。DRG分类系统是根据患者的疾病、诊断和治疗过程等因素，将患者分成若干组，并对每组患者提供一组相似的医疗服务。DRG系统将患者分类为相似的病例，因此具有相似的医疗成本。
  
• 支付：最后，医院或保险公司按照DRG组别为患者支付医疗费用。DRG制度的目的是鼓励医院提供高效的医疗服务，同时也鼓励医生进行更好的诊断和治疗，以提高患者的医疗水平和医疗服务质量。
  

4.2、DRG管理的组织和角色
在DRG的管理中，有几个主要的组织和角色：
1. 支付机构：DRG的支付机构是负责制定支付标准和支付医院费用的机构。
2. 医院管理部门：医院管理部门负责确保医院遵守DRG制度，包括诊断和治疗过程的记录、费用的报告和账单的准确性等方面。他们也需要确保医院在DRG制度下获得合理的补偿。
3. 医生和护士：医生和护士是治疗患者的主要角色，他们需要确保根据患者的具体情况提供最适合的治疗方案，并保证治疗过程和费用记录的准确性。
4. 医疗编码员：医疗编码员负责将患者的疾病和治疗过程编码，以确保医疗记录的准确性和一致性。这些编码将被用于确定患者所属的DRG组，从而确定医疗费用的支付标准。
5. 医疗顾问：医疗顾问是一种专业服务机构，他们帮助医院管理部门和医生护士等医疗人员了解DRG制度，并提供相关的咨询服务，以确保医院在DRG制度下的顺利运营。

4.3、DRG实施过程中可能遇到的问题和解决方法
1、DRG分类标准不够准确或完善。DRG分类标准的精细程度直接影响到医院收费的公正性和精准性，如果分类不够准确或完善，就会导致患者的治疗费用过高或过低，影响到医院和患者的利益。
解决方法：不断完善和更新DRG分类标准，将新的疾病诊断、治疗技术和药品纳入到DRG分类中，提高分类的精细程度和准确性。
2、DRG分类容易受到医院和医生的操纵。为了获得更高的收入，医院和医生可能会通过调整病人的诊断和治疗方式，来影响DRG的分类和付费水平，从而获取更高的报酬。
解决方法：建立完善的医院和医生绩效考核机制，对于DRG分类和费用超标的情况进行监管和惩罚。同时加强对医院和医生的宣传和教育，提高其对DRG实施的理解和认识，防止操纵DRG分类。
3、DRG付费标准无法充分考虑患者的个体差异。DRG付费标准是基于对群体数据的统计分析得出的，无法考虑患者个体的特点和治疗需求，有可能导致某些患者的治疗费用无法得到充分的覆盖。
解决方法：建立完善的DRG付费调整机制，对于特殊情况下的患者进行额外的付费，包括患者的年龄、性别、病情严重程度、并发症和手术复杂程度等因素的考虑。
4、DRG付费标准过于单一，无法覆盖所有的医疗服务。DRG付费标准只考虑到医疗服务的治疗部分，无法充分考虑到康复、预防和健康管理等方面的服务，有可能导致这些服务的投入不足。
解决方法：将DRG与其他付费方式相结合，对于康复、预防和健康管理等方面的服务，可以采用其他付费方式，如按照时间付费、按次数付费等方式进行结算。同时，可以通过完善医保政策，鼓励医院开展康复、预防和健康管理等服务，增加这些服务的投入。
5、DRG付费标准过于死板，无法及时跟进新技术的应用。DRG付费标准是基于过去一段时间的数据得出的，无法及时跟进新技术的应用和医疗服务的创新，有可能导致新技术和新服务无法得到充分的支持和投入。
解决方法：建立快速更新DRG分类标准的机制，对于新技术和新服务进行及时的评估和纳入DRG分类中，确保新技术和新服务能够得到合理的支持和投入。



五、DRG的未来发展

5.1、DRG的未来发展趋势和方向

未来，DRG付费系统的发展趋势和方向可能包括以下几个方面：
1. 提高DRG付费系统的精准性：目前DRG付费系统主要基于诊断和治疗的数据进行分类，但随着医疗技术的发展和医疗数据的不断积累，未来DRG付费系统可以将更多的数据纳入考虑范围，如基因组学、生物标志物等，从而更准确地评估患者的疾病和治疗情况。
2. 推广DRG付费系统的应用范围：目前DRG付费系统主要应用于医院和保险公司等医疗机构，但未来可以考虑将其应用于其他医疗机构和场景，如家庭护理、远程医疗等。
3. 加强DRG付费系统的数据共享和标准化：不同医疗机构之间的数据标准不一致，这给DRG付费系统的应用带来了一定的难度，未来可以加强数据共享和标准化，从而更好地实现DRG付费系统的应用。
4. 强化DRG付费系统的监管和评估：DRG付费系统的应用需要不断监管和评估，以确保其公正性和有效性。未来可以建立更完善的监管和评估体系，从而更好地促进DRG付费系统的发展和应用。
5. 结合人工智能和大数据技术：人工智能和大数据技术的发展，为DRG付费系统的精准性和效率提供了新的思路和手段。未来可以将人工智能和大数据技术应用于DRG付费系统中，从而更好地评估患者的风险、诊断和治疗方案的适用性等，提高DRG付费系统的准确性和效率。
6. 考虑患者体验和治疗效果：DRG付费系统的设计应考虑患者的体验和治疗效果，以避免因过度关注费用而牺牲患者的质量。未来可以引入患者体验和治疗效果的指标，从而更全面地评估医疗质量和付费效果。

推广国际化和跨领域应用：DRG付费系统的国际化和跨领域应用是未来的趋势。不同国家和地区的医疗环境和文化有所不同，未来可以将DRG付费系统应用于更多的国家和地区，从而推广其国际化应用；同时也可以将DRG付费系统与其他领域相结合，如医疗保险、医疗科技等，实现跨领域应用。
5.2、DRG在数字化医疗中的应用

在数字化医疗中，DRG可以应用于以下方面：
1. 优化医疗资源配置。DRG可以帮助医疗机构了解每个病例的资源消耗情况，以及资源分配的效果如何。医疗机构可以根据DRG结果进行调整，以优化资源分配和管理。
2. 提高医疗服务的效率。DRG可以鼓励医生根据最佳临床实践来为患者提供服务，减少住院时间和重复检查，从而降低医疗费用。同时，DRG也可以促进卫生保健系统的协同作用，通过增加合作关系来提高效率。
3. 增强患者的医疗体验。DRG可以提高医疗机构的服务质量，促进患者参与治疗和康复，提高患者的满意度和体验。

此外，在数字化医疗中，DRG还可以结合电子病历、医疗信息化等技术进行应用，进一步提高DRG的效果和效率。例如，医疗机构可以通过电子病历系统自动收集、整理和分析病历数据，为DRG分类提供更准确、全面的依据。医疗机构还可以利用医疗信息化系统进行数据共享和交换，促进医疗服务的整合和协作。
还有，DRG还可以结合医疗大数据、人工智能等技术进行进一步优化。通过对大量的病例数据进行深度学习和分析，可以实现对DRG分类的优化和改进，提高DRG的准确性和实用性。此外，还可以利用人工智能技术进行DRG分类的自动化和智能化，提高DRG的效率和便捷性。
5.3、DRG在全球医疗保健体系中的角色和地位

在全球医疗保健体系中，DRG已成为医疗保健付费的主要方式之一。DRG的使用对于医疗保健体系的发展具有重要的作用和地位。具体来说，DRG有以下几个方面的优点：
1. 促进医疗保健质量的提高：DRG将患者按照其病情严重程度和治疗难度划分为不同的诊断相关组，为医疗保健机构提供了有针对性的诊断和治疗方案，可以促进医疗保健质量的提高。
2. 提高医疗保健效率：DRG可以使医疗保健机构更好地管理医疗资源，优化医疗流程，提高医疗效率，减少医疗浪费。
3. 更加透明和公正的财务管理：DRG将患者按照不同的诊断相关组进行计价，为医疗保健机构和保险公司提供了更加透明和公正的财务管理方式。同时，DRG的引入也有助于减少医疗保健费用的不必要增长，控制医疗保健费用的总体支出。

原文地址：https://zhuanlan.zhihu.com/p/631865455