各科遇到过哪些诊断纠结的问题？

千姿百态

在从医生涯中，总会遇到许多很容易误诊，甚至无法确诊的疾病。患者对这些问题无法理解，总是不断的追问医生，“我到底是什么病？”，“怎样才能确诊？”，“都住院这么久了，为什么连个说法都没有？”医生总是一贯的不厌其烦的解释，直到解释得口干舌燥，无话可说的时候，依然很难得到患者和家属的理解！
殊不知，许多情况下，确诊一个疾病所付出的代价，是远远大于试探性治疗的！还有许多情况是，有的疾病看起来症状非常严重，迟迟不能缓解，病人和家属都万分焦躁，由于诊断方法很极端，医生不会愿意去为病人确诊，而常规的检查手段又无法确诊，所以往往在还没有来得及确诊的时候，也许病已经好了。而最终诊断，却永远成了一个未解之谜！

发帖提示：
1.要有对该疾病的基本介绍，因为涉及各个不同科室和专业方向，其他专业的人对这个病未必熟悉！
2.描述清楚纠结点在哪里？最好能有详细的病理机理分析。
3.最好有实际案例举例！
原文地址：https://www.zhihu.com/question/35951537

清风寡欲

我夜班遇到过一个22岁男生，运动后视物重影伴头晕半天，当时未汇报其他病史，来眼科就诊，各项眼科检查均正常，因是晚上，所以只查了头颅CT(晚上没有核磁)，CT未有明显病变，神经内科及耳鼻喉会诊后，拟眩晕综合症收入五官科治疗，五官科治疗并预约了头颅MRI，三日后，病情加重，诉左侧面部麻木，走路不能走直线，此时入院常规检查结果全部出来，心电图窦缓55次/分，进一步holter示早搏二联率，心超示肺动脉轻度高压，此时MRI报告已出，丘脑脑梗，转入神经内科并请心内科会诊，心脏听诊未见明显杂音，神经内科治疗3日后病情并未好转，且患者诉胸闷，胸部X光未见异常，进而查胸部CT，发现左侧肺部团块状的高密度影，又做了三维重现，发现原来是肺动静脉瘘……此时明确了诊断，再三问病史，病人回忆出，一周前曾有感冒病史，心内科医生说，就是因为感冒，并发心肌炎，心率变慢产生小栓子，经过瘘管直接进入脑部，引起脑梗。
我很好奇，这么严重的瘘管，他是平时怎么打篮球的。
我作为一个小医生，是第一次遇到这样的病历。

长长的路

消化内碰到过一个一天腹泻20次左右，平均1小时一次，不分昼夜，持续1周后入院，各种治疗，然并卵，仅某天停止过一次，全院讨论三次，倾向显微镜下结肠炎，继续治疗，然并卵，最后打了三个外国人名字的诊断后出院。

继续前进

我遇到过最纠结的就是发热查因。发热可以是感染、肿瘤、免疫相性疾病、生理性、内源性致热源等。感染又有特异性感染、非特异性感染，包括细菌、病毒、真菌、非典型致病微生物。肿瘤有实体瘤、非实体瘤，最纠结是各种弄不到病检呢淋巴瘤（要疯了）。风免典型呢还好诊断，但大部分是排外性诊断，就是在排除其他疾病诊断后再考虑。内源性像心梗后等自己的组织坏死后吸收热。还有些生理性的自己会好。
收过一个25岁青年男性，高热、寒战、腹泻，不洁饮食史，一开始考虑伤寒，给左氧后体温逐渐下降，症状改善后出院。半月后又发热，低热、乏力、口腔多发溃疡、消瘦，考虑是不是肺结核、白塞氏病，行胸片、查体无外阴生殖器溃疡，胸片无异常，ppd阴性，斑点实验阴性，各种免疫相关检查阴性，hiv-dna阴性。骨穿涂片粒红系增生，无异性细胞。给三代头孢诊断性治疗，一直发热，峰值38，请多学科会诊又加做了一些检查都没有异常发现，诊断卡住了。后出现轻微腹痛，查体右下腹压痛，无反跳痛，行肠镜检查，回盲部有溃疡（终于，当时泪流满面），垂直肠管分布。取病检回报急慢性炎症（无干酪样坏死），培养阴性，考虑肠结核，诊断有点勉强，未找到结核杆菌且斑点实验、ppd阴性（一般无肺结核是不会单发肠结核的）。上标准抗结核四联。体温一直升，峰值40，持续一周。这个时候已住院半月，诊断未清，病情加重（家属天天逼问）。我内心是疯狂的、绝望的。请省内专家会诊，一致认为克罗恩病。因为做肠镜的是我一哥们，做肠镜时候我一直在旁边看，觉得溃疡是典型肠结核溃疡，鼠咬状，垂直肠管，肠镜哥们也比较倾向肠结核。上级医生要我上克罗恩病药物，我又感觉像肠结核。我坚持再取一次病检，又行肠镜病检回报跟前面一样。这时候我比较纠结，两个病各有支持点和不支持点，我就建议患者再观察一周，继续抗结核（我是用结核可治愈，克罗恩病不可治愈说服的，毕竟省内专家倾向克罗恩，我还让家属签了字是自己愿意观察一周，克罗恩晚上一周药影响小，要是误诊了我就交代了，房贷、孩子奶粉钱怎么办），后一周患者体温逐渐下降，带药出院。一月后随访肠镜溃疡瘢痕期。现在写下来都想偷笑，哈哈哈~好开心。（手机码字不易，看看有没有反应再更新）
发热查因收了很多个，现在都很有经验，但是在临床上还是很多时候会被经验欺骗，需要事无巨细去查体、追问病史。
更新： 以前在儿科轮转时候句遇到一个有意思呢（儿科医生真心非常辛苦，奖金又低。。）。一个6岁小朋友高热、寒战入院，双肺可及湿罗音，行胸片有渗出，考虑肺炎直接给予二代头孢抗感染，治疗3天体温不退，头痛进行性加重，考虑是不是有脑膜炎给予行头颅MRI，未见异常。当时小医生一枚，儿科又相对成人是非常特殊，用药诊断差别非常大。全科讨论一早上没有个所以然，查房时候全家都刨出来问了一遍也没什么新发现。最后去查旁边一个小朋友家属就问了一句家里面养小仓鼠会不会致病什么的，主任就猛回头“你家有没有养鸽子、鹦鹉？”（隐球菌感染跟鹦鹉热），家属说养了鹦鹉，主任说会不会是鹦鹉热（当时没听过这个病。。），用药后，小朋友体温逐渐下降正常出院。（主任好还是流弊滴~）受限于当时没有检测鹦鹉热辅助检测手段，没有确诊依据，不然杠杠的个案分析好论文啊。

感恩由您

首先我来一篇妇产科的，妇产科最纠结之——宫外孕！发布于个人微信公众号“郭大夫科普时间”欢迎大家关注！
《有一种宫外孕叫“纠结型宫外孕” 》
“妇产科最纠结之——宫外孕篇”
宫外孕是妇产科大夫的入门级疾病，但是就是这个入门级的疾病，让许多老大夫都莫名中枪。就是这个入门级的疾病，曾让无数患者纠结，同时也令无数妇产科大夫们烦恼！
【什么是宫外孕】
宫外孕，也叫异位妊娠，是妇产科常见的急腹症，发病率约占妊娠的2%，是孕产妇死亡的原因之一。异位妊娠是指妊娠着床在子宫腔以外的部位——任何部位。包括：输卵管妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫切口妊娠、卵巢妊娠、继发性腹腔妊娠，据说还有不典型的肌壁间妊娠。其中最常见莫过于输卵管妊娠，占所有异位妊娠的95%左右。所以每当提到宫外孕，大家最直接的想法就是“输卵管妊娠”。
宫外孕的典型症状包括“停经”“腹痛”“阴道流血”“晕厥或休克”等。其中最常见的是腹痛。然而，实际临床中，宫外孕的表现往往不典型。
宫外孕的治疗，根据不同表现，存在极大的个体差异，包括：
期待治疗：意思就是啥也不做，端张板凳把它看着！看它老不老实，不老实就治它。
药物保守治疗：给它下毒！药死它！
保守性手术：腹腔镜或者开腹手术，把输卵管留下，妊娠病灶去除。
根治性手术：斩草除根，输卵管一起切掉。
还有意想不到的，静静的来，悄悄的走，病人也压根不知道自己得过宫外孕的情况。（大约有20%的宫外孕，是没有治疗，自己好了的。）
【宫外孕与内外科疾病】
宫外孕的腹痛，是由于腹腔内出血引起的。有的病人可能由于输卵管突然破裂，出现急性失血性休克，这个时候表现典型，一般不容易误诊，但是也极其凶险，如果不及时手术，几个小时就可能丧命。然而，许多宫外孕出血是慢慢出的，血液流到哪里，和人当时的姿势有关。如果病人是站着或者坐着为主，血液就聚集在盆腔，主要刺激子宫、输卵管、膀胱、直肠这些器官，引起下腹痛、肛门坠胀。如果病人是躺着的，血会满腹腔流，首先是聚集在肝肾间隙——是一个靠上腹部的位置，这个时候临床表现可以花样百出，许多病人因此而走错了科室，而延误病情！
宫外孕Vs急性阑尾炎
急性阑尾炎的典型表现是转移性右下腹痛，刚开始可能是肚脐周围痛，最后表现为固定的右下腹痛。宫外孕出血时，如果病人躺着，血液刺激上腹部，可能先表现为上腹部，或者肚脐周围痛，然后如果碰巧又是右输卵管妊娠，由于又输卵管是挨着阑尾的，病人同样会表现出典型的右下腹固定压痛。所以，如果这个时候，病人如果首先去了普外科，普外科大夫极有可能受到麻痹，当成阑尾炎了。
宫外孕Vs急性胃肠炎
慢性的腹腔内出血，尤其是当发生在夜间时，血液浸泡肠管，引起胃肠道激惹，病人还有可能首先表现为上吐下泻，这就成了典型的急性胃肠炎的表现。就这样，宫外孕又一次欺骗了消化科大夫。
宫外孕Vs急性胆囊炎
刚才提到，人躺着的时候，腹腔内出血首先聚集在肝肾间隙，那里是人平躺的时候，腹腔最低的位置。如果出血不多，那个部位就会持续被刺激。事有凑巧，胆囊炎痛的部位刚好与此临近，这时候病人可能表现为持续的右上腹痛，而这恰好是急性胆囊炎的表现。普外科大夫，又一次被欺骗！
【纠结型宫外孕】
宫外孕，曾没有任何症状！
大家都知道宫外孕可能会死人，可能死人的宫外孕却从不让人纠结，因为典型的症状都有了，诊断和处理意见一目了然。（人都要死慌了，没有商量余地，直接开腹手术！）
随着人们健康意识的不断提高，就诊率的提高，越来越多的妊娠，在早早期就被诊断。宫外孕也是由一个细胞发育成一个细胞团，最后成一个胚胎的。输卵管妊娠，发生破裂的时候，我们很容易识别，但是当它还是一个细胞团，或者非常小的胚胎的时候，我们是无法识别的，这个时候，病人也不会有任何症状。除了通过查血HCG，我们能知道她怀孕之外，至于妊娠的部位，是死是活，我们一无所知。因此，很早的时候，大学老师就教育我们“对于任何育龄期女性，任何时候，都要想到她有患宫外孕的可能！”
宫外孕可以没有停经
许多病人因为突然腹痛来就诊，问病史的时候，都没有发现停经史，甚至刚刚才来过一次“正常”的月经，但是却被诊断为宫外孕。为什么呢？因为她那一次月经并非是正的“月经”，而是因为妊娠不在子宫，导致营养不良，激素水平不稳定，出现的子宫异常出血，而出血的时间和出血量，刚好对上该来月经的时候。这种情况并不罕见。
早期的时候，腹痛也不典型
由于妊娠比较小，不足以撑开输卵管，宫外孕在早期可能只有轻微腹痛，或者一过性的腹痛，并未受到重视。
“医生，我到底是不是宫外孕？”
许多早期发现妊娠，但B超在子宫内找不到东西的病人，眼看着血HCG往上长，医生却迟迟给不出个说法。于是病人着急了，“天天做检查，血都抽干了，还不知道什么病！”根据个人回忆，这种诊断不明确的宫外孕，在妇科病房的纠纷中，当之无愧的排第一。住院住几天，也不知道究竟是不是宫外孕，而着急的是，医生还不敢放病人走，这万一放出去有个三长两短，谁都担待不起啊。
但是病人和家属不知道，她们着急，难倒医生就不着急吗？医生每天都得查房，每天都要重点交办，更重要的是，每天都要不停沟通病情（生怕病人发飙）。其实医生也很麻烦的，但是医生不能嫌麻烦，为了病人的安全着想，不得不耐着性子反复沟通。
是不是宫外孕，这事儿不能急，就得等！
不是所有疾病都会有典型表现，也不是所有疾病都要追求确诊的！尤其是遇到这种半天搞不清楚位置的宫外孕，盲目的抉择，只会令病人伤害更大。理由有三：
一、 也许妊娠一直就长不起来，自己坏死吸收了，我们贸然采取措施，岂不过度治疗。尤其是如果贸然手术的话，这一刀岂不是白挨的。因为前面提到，有的宫外孕，它就是有可能自己好。
二、 包块没有长出来的情况下，贸然手术，得不偿失。虽然是宫外孕，其长大也是需要时间的，没有把输卵管撑到足够粗，贸然去做手术，可能扑个空。医生总不能为了找这个妊娠，满输卵管到处开口子吧！
三、 即使发现包括去做手术，都还有扑空的可能。妊娠状态下，无论宫外孕也好，宫内孕也好，盆腔里面都是有可能出现包块的。这个包块极有可能在手术前被误认为是异位妊娠病灶。（遇到这种情况，也只能认了，医生也无法遇到所有可能性，谁让宫外孕花样有这么多呢？）
许多时候，为了确诊一个疾病所付出的代价，远远要大于去治疗这个疾病，所以不要过于强求医生给“说法”，下“诊断”！甚至许多疾病，看起来症状很严重，在我们还没有来得及确诊的时候，自己就好了！
遇到这种“纠结”的宫外孕，半天诊断不清怎么办？唯一的办法就是动态监测，可能需要隔天查一次血HCG，症状一加重又要复查B超。正常宫内妊娠的血HCG翻倍速度是1~2天就翻一倍，但是异位妊娠由于生长受到限制，血HCG往往增长缓慢。——这就是所谓的“端张板凳看着它”，彼不动，我不动，彼若动，我先动！
换个思维，坏事变“好事”！
遭遇这种“纠结型”宫外孕的病人，不妨换个思维，“幸好发现得早，要是一直不知道怀孕，在家里发生宫外孕破裂，大出血，说不定命都没了！”
至少我早早的就知道了怀孕；至少即使要发生破裂，也是在我们预料之中发生；至少我们可以提前做好各种准备！最重要的是，我们还有根据目前病情作选择的权利！
而对于那些没有及时发现的妊娠，来就诊的时候就已经发生破裂大出血，她们有选择余地吗？她们倒是不需要纠结！
【盘点那些年遇到过的奇葩的宫外孕！】
l 宫内孕同时合并宫外孕，虽然罕见，但每隔一两年都能遇上那么一回。
l 高度考虑宫外孕，做了腹腔镜，啥也没发现，诊断性刮宫，宫内还是没发现。过了段时间，宫内孕长出来了！——乌龙！
l 高度考虑宫外孕，做了腹腔镜，啥也没发现，诊断性刮宫，宫内还是没发现。过了段时间，宫外孕长出来了！又去做腹腔镜——悲催！
l 怀疑宫外孕，做了诊断性刮宫，发现有妊娠组织，但是术后血HCG还在涨，以为宫内没有东西了，又去做腹腔镜，啥都没找到；血HCG还在涨，又去做诊断性刮宫，又刮出滋养细胞（妊娠组织含有的细胞），以为应该好，但是HCG又涨上去了，彩超反复也找不到妊娠组织。最后化疗杀胚收场！——至今不知道这个人的妊娠是怎么长的，难倒是传说中的肌壁间妊娠？反正是治好了，也管不了这么多了，也不可能为了确诊去切子宫。
l 双子宫，一边宫腔一个妊娠，输卵管上还有一个——很古老的传说，但确实是真实的故事，输卵管破了，手术做了，子宫里面也做掉一个，还留下一个，最后居然生了。
……
花样太多，不胜枚举！
原创作者郭铭川，首发于郭大夫科普时间，转载请注明出处！未经作者许可，禁止用于商业用途，如有需要，请联系作者本人。
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临床医生之纠结第二弹《令医生最纠结之——“我严重吗？” 》
临床上有没有经常遇到病人问这个问题:“我这个情况严重吗？”“我白带清洁度III度严重吗？”“胆淤这个病严重吗？”……各类场景都可能出现。而大家有没有在回答这个问题之前感到过片刻的迟疑呢？无论你有没有，反正我是有的，毕竟咱还只是个小号！
“我就想知道我的情况严不严重，有那么难回答吗？”
难，真的好难！因为我不是你，所以我不知道你严不严重！
“可你不是医生吗？你都不知道，还有谁知道？”
是的，我是医生，所以我可以知道你是什么病，但是这个病对你来说严不严重，那得看你的感受！
你的“严重标准”是什么？
很久很久以前，当我还是个医学院的毛孩子的时候，曾经管过这样一个病人：多发性子宫肌瘤，月经过多，大出血住院，进行输血治疗及诊断性刮宫止血治疗等过后，病人缓过劲来了。病人悻悻地来到我跟前，小心地问道“医生，请问我这个病严重吗？”
这个病人大约45岁，普通小市民阶层，平时不太重视身体，文化程度也不是很高，每天吭哧吭哧围着老公孩子转，月经量多半年也不检查。也许在她眼里，这不过就是“来月经”罢了。
“不算严重，子宫切了就好了！”我回答得很淡定。
可是病人突然怔住了，显然她对我的回答并不满意！
从临床医生的角度分析，这个病例，以月经量多起病，B超提示多发性子宫肌瘤，一方面，子宫肌瘤是导致月经量多的重要原因，但是作为临床医生，首先要考虑排除的是有没有子宫内膜癌，虽然这种概率并不高，但是子宫内膜癌是比较容易在这个年龄段发生的。病人很幸运，诊断性刮宫提示排除恶性病变，那么目前诊断就只是多发性子宫肌瘤，这个年龄治疗原则很明确，切除子宫就OK了。
在偌大的教学医院，病房里住上十几个诊断癌症的，外加两三个下了病危通知书的，算是很平常的事情。从医生的角度考虑，这些人算是重病人，其他人都不算。
“你既不是癌症，也没有下病危，不算严重！”医生的想法或许是这样的。严重不严重，取决于参照物的情况。
对于“严重与不严重”，医生和患者各有自己的侧重点！
在病人端，对严重或不严重的解读，也许是这样的。
不严重 VS 严重
门诊 VS 住院
药物 VS 手术
吃药 VS 打针
不复发VS 复发
花费少 VS 花费高
……
每个病人心理的标准都是不一样的，甚至每个病人在问这个问题的时候，自己也搞不清楚自己的“严重标准”是什么。
医生在意哪些“严重指标”？
可治愈 vs 不可治愈
可干预 vs 不可干预
损害可逆 vs 损害不可逆
容易致残 vs 不容易致残
容易致死 vs 不容易致死
……
事实上，在医生心目中，这些并不全是衡量严重与否的指标！
医生关心什么？“不致死、不致残；不打官司，不扯皮！”平平安安住院，高高兴兴回家。医生也不想看到谁愁眉苦脸的样子。更不愿意看到谁苦大仇深的样子。
往大了说，很小的毛病也会很“严重”！
“医生，贫血严不严重？”
——“不严重！”
“不怕引起什么并发症么？”
——“……”迟疑一下！
——“重度贫血病人抵抗力低下，容易感染，一旦感染容易发生败血症；长期贫血可能发生贫血性心脏病，然后……”
上大学的时候，我们的解剖学老师很可爱，常以各种奇葩手段引导我们的临床思维，曾经给我们出过一道题“缝衣服扎破手指，然后导致死亡的病理生理过程是怎样的？”
“缝衣服扎破手指→伤口接触致病菌→局部感染化脓→局部出现红肿热痛→感染扩散，细菌入血，引起菌血症→病人出现寒战高热→菌血症引起其他重要器官继发性感染→如肝脏、肾脏、肺部等脓肿形成→多器官功能衰竭→死亡”
“小编，逗我吧，不过被缝衣针扎一下而已，至于吗？”
“你认识白求恩吗？”
“就是那个伟大的国际主义战士‘一个高尚的人，一个纯粹的人，一个有道德的人，一个脱离了低级趣味的人，一个有益于人民的人’——白求恩！知道他是怎么死的吗？”
“在一次为感染病人做手术过程中，白求恩不小心划伤手指，最后导致败血症，然后不治身亡！”
往小了说，再严重的病，都抵不过一个“死”字！
感冒严不严重？H1N1夺取了这么多人的生命，然而从本质上讲，它不过就是一种“感冒”而已。
重症胰腺炎严不严重？过去没有发现中药治疗重症胰腺炎的特效之前，死亡率高达60%，而现在，死亡率不足5%。
癌症严不严重？许多人被癌症夺取了生命，但是还有许多癌症病人被治愈以后，仍然可以很好的生活。而经历过生死考验的他们当中，还出现了不少超凡脱俗的人，他们对人生、对自然、对社会有更深刻的反省和认识，为社会作出了卓越的贡献。
请不要问我你的病严不严重，因为我不知道你的严重标准是什么。如果你对疾病的后果有足够的耐受阈值，那么我不用回答，或者我随便怎么回答，这个答案对你来说已经不重要了。如果你对疾病后果的耐受阈值很差，你的实际病情超出了你的预期，那么你是希望我回答“严重”呢，还是“不严重”呢？
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